中晚期胃癌临床治疗研究.docVIP

中晚期胃癌的临床治疗研究 作者：王刚肖苇白海昕谷思洋景元海 迄今为止，在我国临床外科所收治的胃癌病人中，中晚期胃癌所占的比例仍然很大。胃癌在我国发病率很高，死亡率占恶性肿瘤的第一位，全国胃癌平均死亡率高达20/10万，男性高于女性，男：女约3∶1，多见于男性，好发于40岁～60岁，是最常见的消化道恶性肿瘤之一，中晚期胃癌的治疗应以手术治疗为主的综合性治疗为原则，正确选择手术方式，进行规范性手术，合理选用各辅助治疗是提高生存率的关键。对进展期近端胃癌应首选根治性全胃切除术；对进展期胃癌力争行腹腔化疗；对晚期患者亦采取积极治疗的态度，达到延长患者的生存期。本院自2009年6月至2011年6月，对20例胃癌患者进行临床综合治疗，现报告如下。 1临床资料 一般资料：本组男15例，女5例。年龄36～76岁，平均58.5岁。全部病例均经纤维胃镜检查，取组织活检确诊为胃癌。按照国际胃癌新TNM分期法分期；Ia期1例，I期2例，Ⅱ期5例，Ⅲa期7例，Ⅲb期3例，Ⅳ期2例。病理类型腺癌18例，腺鳞癌2例。临床症状为上腹部隐痛不适、饱胀、食欲减退、消瘦等。 2治疗方法 术前纠正贫血、腹水及低蛋白血症等，必要时给予输血或人血白蛋白及短期静脉营养，积极改善患者的营养状况。对合并内科疾病者与相关科室协同治疗，尽量降低手术的风险。术前常规进行肠道清洁准备。采用持续性硬膜外腔麻醉或全身麻醉。术中根据肿瘤所在部位、分期的不同，合理地选择不同的手术方式。手术方式包括胃癌根治术(行淋巴结清扫术)、姑息性肿瘤切除术、剖腹探查术、胃空肠吻合术等。限期手术行胃造瘘术1例，姑息性胃大部切除术5例，根治性胃大部切除术病人7例，姑息性全胃切除术病人5例，根治性全胃切除病人2例。术后给予抗感染治疗、营养支持、对症治疗等。密切观察、随访患者术后恢复情况、手术并发症及术后年生存率。 3结果 术后出现并发症4例，其中肺部感染1例，吻合口漏1例，胸腔积液1例，粘连性肠梗阻1例，无一例死亡。随访1年以上，本组生存率90.0％(18／20)。 4讨论 胃癌早期并无明显特征，但在中晚期胃癌就会有一些特征，不明原因的消瘦、乏力、精神不振也是一组常见而又缺乏特异性的胃癌信号，而且呈进行性日益加重。有些是继发于消化不良症状，病人因在进食后出现腹胀、嗳气而自动限制日常饮食，致使体重下降而消瘦、乏力。另外，恶心、呕吐也可进一步丢失营养，造成营养不良，加重消瘦乏力症状。当然进展期胃癌的后期消瘦乏力就更明显了。 近年来，中晚期胃癌外科治疗取得了长足进步，但良好的治疗效果绝非仅仅依靠单纯手术就能取得[1]。 中晚期胃癌患者多合并有内科疾病，术后并发症的发生率高；临床上应根据胃癌患者的临床特点，选择适当的手术方式，严格掌握手术适应证、充分进行术前准备、加强围手术期的处理，提高手术的安全性，减少并发症的发生。 对于中晚期胃癌应行全胃切除术。全胃切除后可发生以下变化：(1)从食管到十二指肠的通道消失。(2)食物储存功能消失。(3)阻止向食管反流的结构消失。(4)胃泌素等内分泌功能、稀盐酸和胃蛋白酶等外分泌功能消失，直接或间接造成消化功能不良。前3项可以通过胃重建手术而改进，但长期缺胃可引起维生素B12吸收障碍、铁吸收障碍、骨代谢障碍和胆石症等。代胃术式已达数十种，均以保护血液和神经供应、减少反流、维护营养状态和改善生活质量为目的。其中部分术式或因操作繁杂费时，或因术后并发症发生率过高等被逐渐淘汰。总之，全胃切除的理想消化道重建术应达到以下要求：(1)重建一个有一定容量的代胃贮器。(2)有效防止反流性食管炎。(3)手术不宜过于繁琐。全胃切除术后消化道重建方式虽不断改进，但基本术式主要有两种：Roux-en-Y食管-空肠吻合术和袢式食管-空肠吻合术及衍生术式。胃癌腹膜转移是胃癌术后复发和死亡的主要原因之一，近年来，国内外学者对进展期胃癌腹腔脱落癌细胞给病人的危害已取得共识，胃癌术中难免由于挤压肿瘤，切断血管、淋巴管导致癌细胞游离于腹腔，使腹腔癌细胞的阳性率达20％～80％，形成亚临床病灶或微小转移灶，所以，胃癌患者的围手术期腹腔化疗十分必要[2]。胃大部切除术术后并发症主要有术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口梗阻、空肠输人袢梗阻、空肠输出袢梗阻、倾倒综合征等。胃大部切除毕氏胃肠重建术，目前仍是溃疡病和远端胃癌治疗的主要术式。 随着麻醉、监护、围手术期处理，手术技术的提高以及临床经验的积累，全胃切除的手术死亡率下降至5％以下。对中晚期胃癌施行全胃切除术，应严格掌握手术适应证和积极作好围手术期处理，手术以D2淋巴结清扫为标准，力争根治，消化道重建，术后早期开始规范化疗，治疗效果好，生存率高。全胃切除术后胃功能彻底消失，胃癌全胃切除术后不少病人并非死于癌复发，而是死于营养不良，消化道重建非常重