口腔门诊病例书写_要求解析.pptVIP

例二 主诉：要求拔除右上后牙。 现病史： 缘患者右上后牙两年前即已被“虫蛀”，一直未行任何治疗，今因龋坏太多，无法治疗而要求拔除。 过去史：否认高血压，心脏病病史。 体查：一般情况好。6」残冠，大面积龋坏，已穿髓，探（-），叩（+），牙龈微红，无肿，无脓性分泌物。 诊断：6」残冠 处理：2%Lidocaine 局麻下6」拔除顺，口述医嘱。 医生签名：XXX * 案例表演 * * 口腔门诊病历书写 * 病历书写项目 病历书写总要求 病历首页 主诉 现病史 既往史、家族史 体检 诊断 处置 签名 * 病历书写总要求 在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字、错别字；更正笔误用双线划在错别字，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚可辨。 * 病历书写总要求 语言通顺，术语正确，绘图表明正确。 增加附页应在页面处记明姓名、页码。 主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历；复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 牙片袋上注明病人姓名、病历号。 * 病历首页 记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容：