医疗机构印鉴卡变更申请表.docVIP

麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表 医疗机构名称 法定代表人 医疗机构地址 申请 变更 事项 变更具体项目 变更前情况 变更后情况 申请变更理由 经办人签字: 联系电话： 年 月 日 医疗机构意见 法人签字：　　　　　　　?????? （公章） 年???? 月???? 日 医疗机构执业许可证 发证机关意见 　　　　　　　????? ? （公章） 年???? 月???? 日 备注：申请变更事项栏只填写准备变更的事项。 医疗机构基本情况登记表 医疗机构名称 医疗机构登记号 级别 地 ???址 邮政编码 电话号码 床位数 平均日门诊量 医疗机构负责人 姓名 医疗管理部门负责人 姓名 药学部门负责人 姓名 签名 签名 签名 印鉴 印鉴 印鉴 药学部门负责人 身份证号： 手机 于　　年　? 月毕业于 现职称 采购人员 姓名 身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 手机： 邮箱： 签名 印鉴 医疗机构 法人签字：　　　　　　　???????????? （公章） 年???? 月???? 日  医疗机构信息联系通讯录 医疗机构名称（加盖公章）： 所属街道（或地区办事处） 项目 姓名 手机 办公室电话 传真 电子邮箱 医疗机构负责人 　 　 　 　 　 医疗管理部门负责人 　 　 　 　 　 药学部门负责人 　 　 　 　 　 24小时值班电话和传真 24小时值班电话: 24小时传真: 公共电子邮箱 　 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 印鉴卡变更说明 一、申办材料 1.《行政许可申请书》、《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》和《医疗机构基本情况登记表》； 2.申请材料真实性的自我保证声明； 3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）； 4.《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗机构盖章）； 5.《印鉴卡》原件； 6.医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）； 根据变更内容不同还需提供以下资料： 7.变更医疗机构地址：需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明（医疗机构盖章）； 8.变更医疗机构法定代表人：需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）； 9.变更医疗管理部门负责人：需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）； 10.变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件（复印件）、毕业证复印件、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）； 11.变更采购人员和身份证号码：需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。 二、注意事项 当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市行政审批局办理变更手续。除签名、签署意见以外一律打印。