先天性结构畸形救助项目申请表-湖北妇幼保健院.DOC

附3 家庭贫困证明 ) ，身份证号,家庭住址/女（患儿姓名） ，身份证号 ，患有(疾病名称)，已在(医院名称) 以上所述属实，特此证明。 村（居）委会所在地： 省（区、市） 市（州） 县（市、区） 村（居）委会经办人签字： 联系电话： （盖章） 年 月 日 附4 先天性结构畸形救助项目个人申请表 申请人姓名： 性别： 出生年月日： 监护人姓名： 与申请人关系： 监护人身份证号码： 家庭电话： 手机： （请务必提供正确的联系方式，以便后续沟通） 户籍所在地： 省（市、区） 市（州） 县（市、区） 乡（镇、街） 村（居） 通讯地址： 邮编： 申请日期： 年 月 日 申 请 须 知 本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）制作并负责解释。 项目申请对象为18周岁以下（含）、家庭贫困、临床确诊为先天性结构畸形 本项目仅针对患儿救助申请日期的上一年度1月1日（含）以后在项目定点医疗机构产生的医疗费用进行补助。 本申请表由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。 为保证治疗效果和须在项目定点医疗机构接收诊断、手术治疗并通过定点医疗机构进行申请。 先天性结构畸形救助项目对符合救助要求的畸形 对申请资料中出现的虚假、伪造、隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，基金会保留依法追索救助金的权利。 申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方自行处理，基金会不承担任何责任。 获得救助的申请人监护人有责任和义务配合基金提供必要的文字、照片、影像等宣传资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。申请人或/并其监护人（签名或按手印）： 年 月 日  申请人基本信息及申请救助理由 申请人姓名 性别 出生年月日 民族 家庭成员 情况 姓名 年龄 与申请人关系 身份证号 工作或学习单位 家庭经济 状况 户籍性质 A．农业 B．非农业 家庭人口总数 主要收入 来源 家庭年收入（元） 人均年收入（元） 申请救助 理由 申请人或其监护人签名： 年 月 日 申请人医疗情况简述 申请人确诊时间： 年 月 日 确诊医院： ;确诊病名： ； 治疗所在医疗机构名称： ，治疗效果： ； 治疗时间： 年 月 日至 年 月 日； 治疗期间费用总额： 元；其中家庭自付费用： 元； 申请人是否有医疗保险（须如实填写）？如有，具体报销比例是多少？ 申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料 1.身份证明材料：证明申请人与其法定监护人关系的户口簿和身份证复印件。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生医学证明复印件，或户籍地派出所开具的监护关系证明原件及申请人近期照片。孤儿需提供当地民政局或福利院证明原件。 2.病情和治疗证明材料：定点医疗机构出具的患儿病情诊断证明、住院首页及病历、出院记录、相关医学影像资料报告单原件（或加盖医院章的复印件），如有门（急）诊自付费用应一并提供门（急）诊记录。 3.家庭经济贫困证明材料：村（居）委会等出具的贫困证明原件，或低保证、低收入证、建档立卡贫困户证明材料复印件（由定点医疗机构核查原件）。 4.以上证明材料另附，与本申请表一起申请。如需留存请自行复印备份。 评审单位意见 初审意见 （定点医疗机构盖章） 联系电话: 经办人签字： 年 月 日 专家复审意见 （项目管理机构盖章） 联系电话: 经办人签字：