学生体检表[2009]4号.docVIP

小学体检编号： 中学体检编号： 山东省中小学生 健康体检表 学生姓名： 小学校名（盖章）： 中学校名（盖章）： 山东省体检办公室制 填表说明 一、填写要求 （一）《山东省中小学生健康体检表》（以下简称体检表）应使用A4纸印刷、装订。 （二）体检表要按照医学文书的要求填写，使用黑色签字笔，字体清晰，不得涂改。 （三）校方应妥善保管体检表，并将此作为学生档案的一部分，在学生转学及升学时，将体检表转入新校。 （四）校方及体检机构要对学生个体的体检情况予以保密，未经学生及家长同意，不得公布。 二、填写说明 （一）校方应本着有序保存和方便检索的原则制定体检编号。 （二）对于学生的既往病史，每一位体检医生应认真询问并做好记录。 （三）体检表根据小学5年，初中4年的情况，将检查日期分为9年，请按照检查时间依次填写。 （四）对于“检查项目”栏各项中，检查无阳性发现可填“无”或“正常”，发现阳性结果可填写病名、阳性体征或具体数据。 （五）各地可根据具体情况对检查项目进行适当增补，增加项目填写在体检表“检查项目”中的空栏处。 （六）检查医师检查完毕应签写全名，以示负责。 （七）对体检中发现阳性体征或疾病的学生，学校应以书面形式告知学生或家长，并做好登记和随访。姓名 性别 民族 出生年月 籍贯 建表时间 父母姓名 家庭住址 联系电话 既往重要病史及时间： 检查项目 检 查 日 期 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 形态及生理功能 身高 Cm 体重 Kg 胸围 Cm 肺活量Ml 血压mmHg 身体发 育情况 医生签名 检查项目 检 查 日 期 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 内 科 心 肺 肝 脾 医生签名 眼 科 裸眼 视力 右 左 右 左 矫正视力 右 左 沙 眼 结膜炎 色 觉 医生签名 检查项目 检 查 日 期 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 外科 头 部 颈 部 胸 部 脊 柱 四 肢 皮 肤 淋巴结 医生签名 口腔科 牙 齿 （龋 齿） 牙 周 医生签名 检查项目 检 查 日 期 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 耳鼻喉科 耳 鼻 扁桃体 医生签名 实验室检查 结核菌素 胆红素 谷丙转氨酶 血 型 血常规