儿茶酚胺在休克治疗的现状与质疑.docVIP

儿茶酚胺在休克治疗的现状和质疑 东南大学附属中大医院 麻醉科 景亮 引言 严重感染和感染性休克的治疗是麻醉学和危重病医学中最引人注目的研究领域之一，取得了多方的进展和已应用于临床实践。在休克病理生理机制及治疗的临床和实验室研究中进行了许多重要课题的探索，包括：白蛋白/生理盐水容量治疗的评定，前负荷测试方法的评价与争论，精确控制血糖的利弊，糖皮质激素的应用，儿茶酚胺的选择和效果评定，重组活化蛋白C应用时机等等。其中不少问题在研究和实践中已达共识,但仍有一些“质疑”期待进一步的探索。 对精确控制血糖,糖皮质激素应用问题已作过介绍，现就儿茶酚胺的应用问题与大家讨论。 一、儿茶酚胺药理简介 常用药物 儿茶酚胺是肾上腺素受体激动剂中几种重要和典型的药物，常用制剂为肾上腺素、去甲肾、异丙肾、多巴胺、多巴酚丁胺。 构效关系 肾上腺素受体激动药的基本化学结构是β-苯乙胺，由苯环、α，β碳链、氨基三部分组成。 儿茶酚胺类药物：肾上腺素、去甲肾、异丙肾、多巴胺、多巴酚丁胺在苯环上都有二个邻位羟基称儿茶酚，也称儿茶酚胺。 非儿茶酚胺的药物：间羟胺、麻黄碱、甲氧明、苯肾上腺素 苯环上的酚羟基的有无影响药物作用的强度和时间。 麻黄素的苯环上没有酚羟基, 则作用为肾上腺素1/100-300，持续时间长7-10倍； 去氧肾的苯环上只有一个酚羟基，则作用和时间介于麻黄素和肾上腺素之间。 二、肾上腺素受体分型和作用 α1主要存在于血管、消化道、尿道平滑肌,平滑肌收缩。 α2主要存在于肾上腺素能神经末梢突触前膜，减少NE的释放。 β1-R主要存在于心脏，引起兴奋性效应。 β2-R存在多数平滑肌（支气管、血管、尿道、胃肠道、膀胱），引起平滑肌松驰。 肝细胞、胰岛细胞β2受体兴奋可引起血糖↓，脂质代谢↑、组织耗氧量↑等。 β3-R存在脂肪细胞，介导脂肪分解代谢。也存在心血管，负性调节作用。 三、心脏肾上腺素受体信号转导 引自：Donald M. Bers. Nature, 415(10):198-205,2002. 四、儿茶酚胺在休克治疗中的现状 1 [2004严重感染和感染性休克治疗指南]将儿茶酚胺列为治疗心血管机能障碍的一线药物 充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，去甲肾上腺素（NE）(推荐级别：D级) －Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004; 32:858 –873.（ 11个权威学术机构） 2008年该指南升级时再度确认 Norepinephrine or dopamine centrally administered are the initial vasopressors of choice. (1C) Epinephrine, phenylephrine or vasopressin should not be administered as the initial vasopressor in septic shock. (2C) Use epinephrine as the first alternative agent in septic shock when blood pressure is poorly responsive to norepinephrine or dopamine. (2B) －Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327. （ 16个权威学术机构） 多巴酚丁胺(Dobu.)也得到指南的推荐 充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量（E） －Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004; 32:858 –873. 2008年该指南升级时对多巴酚丁胺使用的推荐等级提高 Use dobutamine in patients with myocardial dysfunction as supported by elevated cardiac filling pressures and low ca