DKA补液.ppt

DKA液体疗法 北京儿童医院内分泌专业 吴迪 DKA的诊断 确诊糖尿病 PH7.30，HCO3-15mmol/L 尿酮体阳性，血D3羟丁酸增高 临床表现：深大呼吸、呼气有酮味（烂苹果味）、口唇樱红、腹痛、呕吐、脱水、嗜睡、昏迷等 DKA的急症处理 监测微量血糖 监测尿常规 判断脱水程度（轻、重、中度） 急查血气、急诊生化、D3羟丁酸 开放静脉通路、扩容补液 扩容后小剂量胰岛素的应用 DKA液体疗法 （儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南2009 版 --中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组 ） 补充累积丢失以恢复有效血容量，保证肾脏血流灌注 纠正高血糖和酮症 注意尽量减少脑水肿危险 中华儿科杂志 2009，47（6）：421-425 第一种补液治疗方法（48h均衡补液法，目前国际上推荐采用） 此种方法一般不需要额外考虑继续丢失 补液总量=累积丢失量+生理维持量 液体复苏所补入的液体量(扩容）一般无须从总量中扣除 总液体张力约1/2张 补液量包括累积丢失量和生理维持量 累积丢失：估计脱水程度 轻度脱水：50ml/kg 可口服补液 中度脱水：按体重5%～7％补充累积丢失 重度脱水：按体重7%～10％补充累积丢失 生理维持量每日1200～1500ml/m2.d 第一种补液治疗方法：48h均衡补液法 快速补液：中重度脱水的患儿，尤其休克者，最先给予生理盐水10～20ml/kg 于30～60min 以内快速输注扩容 据外周循环情况可重复，但第1小时一般不超过 30ml/kg 序贯补液：48h均衡补入累积丢失液及维持液体 须强调，纠正DKA 脱水的速度应较其它原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程 第一种补液治疗方法：48h均衡补液法 举例： 中度脱水患儿，体重20kg,按5%脱水计算：累积丢失量为1000ml,维持量为1400ml/d，48h 补液总量共计3800ml。 每日补液1900ml，24h 均匀输入，每小时补入液体量为80 ml。 第1小时一般输入NS，其后为半张含钾液 总液体张力为1/2～2/3 张。 第二种方法：传统24h补液法 原则：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾 24h 总液量=累积丢失量+生理维持量+继续丢失 累积丢失量和生理维持量的计算同上 累积丢失液量的1/2 于前8～10h输入，余量在后16h 内补足 累丢补液张力1/2～等张 维持液以1/3 张含钾盐水24h均匀输入 继续丢失液体的补充：丢失多少补多少 胰岛素的应用 胰岛素一般在补液后1h 开始应用 特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、扩容结束后，胰岛素才可应用 小剂量胰岛素最初剂量为0.1U/kg.h 胰岛素输注速度一般不低于0.05 U/kg.h 血糖下降速度一般为2～5mmol/L /h 胰岛素的应用 小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正（连续2 次尿酮阴性，血ph7.3, 血糖下降至12mmol/L 以下） 在使用胰岛素后应注意低血糖的发生，防止血糖的大幅波动 当血糖下降至12～15mmol/L 时，可输入含糖液，浓度12.5%（多在5%-10%），以维持血糖水平为8-12mmol/L 治疗中的评估内容 生命体征：呼吸、脉搏、血压、体温等 意识状态：昏迷者建议采用Glasgow 评分法 Glasgow评分 严格记录出入量：包括静脉入量及口服量，随时记录尿量 注意小剂量胰岛素的静脉输入速度 每小时检查尿糖和酮体及微量血糖 每2～4h重复一次血电解质、血糖和血酮、血气分析，直至酸中毒纠正 要注意血浆渗透压和Na+的变化，预防脑水肿等合并症的发生 部分患儿合并高糖高渗状态（HHS），处理中应该特别注意 血浆渗透压的计算： mOsm/L=2×（K++Na+）+葡萄糖+BUN mmol/L 校正后的血清钠浓度mmol/L ： 校正血清钠=2×[(血糖-5.6）/5.6]+Na+实测值 注意补钾、补磷 碱性液的使用 碳酸氢钠的使用可加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧 可加重低钾血症和改变钙离子浓度而发生危险 还可增加血浆渗透压，因此应该慎用 只有当动脉血气pH6.9，可以考虑使用 用5% NaHCO3 2ml/kg 稀释后在1小时以上缓慢输入，必要时可以重复 脑水肿 脑水肿的临床表现均为非特异性，与其他原因的神经系统症状和体征无法区分。 DKA脑水肿发生率：0.5～0.9% ，其中约21～24%死亡 脑水肿少数发生在治疗之前，常发生在开始治疗的4～12h 之内，治疗后24～48h 发生者更少见 Glaser N, Barnett P,