浜松市高齢者住宅改造费补助金交付要纲.docVIP

第１号様式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 （あて先）浜松市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　 高齢者住宅改造費補助金交付申請書 高齢者住宅改造費補助金の交付を受けたいので次のとおり申請します。なお、この申請に係わる内容（課税状況等）を調査すること及び調査のために改造する家屋内へ立入ることを承諾します。 申請金額 世帯構成 氏　　名 続柄 生年月日 氏　　名 続柄 生年月日 本人 住宅改造を 利用する理由 （身体状況等） 要介護度 自己負担割合 改造内容等 着工予定日 完了予定日 土地の状況 所有地 ? 借地 建物の状況 持ち家 ? 借家 他制度の併用 無 ? 有 （有の場合は、制度名と補助額を記入すること。） 制　　度 補 助 額 他制度の補助実績 無 ? 有 （有の場合は、制度名と補助額を記入すること。） 制　　度 補 助 額 資金計画 自己資金 当該補助金 そ の 他 改 造 費 （注）1記入欄が不足する場合は、別紙に記入し添付すること。 2世帯構成欄には、住民票上の世帯員だけでなく同居家族全員を記入すること。 なお、記入された方についても申請に係る内容調査に承諾したものとみなします。 　　 3対象経費がわかる見積書、平面図、改造を必要とする部分の写真、市税納付確認同意書、介護保険負担割合証明、暴力団排除に関する誓約書等を添付すること。 第３号様式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 （あて先）浜松市長　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　 高齢者住宅改造費補助金変更承認申請書 平成　　年　　月　　日付け浜松市　　　　　第　　　号により補助金の交付決定 　 を受けた高齢者住宅改造費補助金の計画を、次のとおり変更したいので、承認される 　 よう申請いたします。 １　計画変更の理由 ２　変更の内容 (注)　必要に応じて変更内容が確認できる書類を添付すること。 第５号様式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 （あて先）浜松市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　 高齢者住宅改造費補助事業等完了報告書 　　　平成　　年　　月　　日付け浜松市　　　　　第　　　号をもって補助金の交付 　　決定を受けた高齢者住宅改造費補助事業が完了したので、次のとおり報告します。 工事完了年月日 平成　　年　　月　　日 改造個所 改造内容等 収支決算 収入 自己資金 　　　　　　　　　　　　　　　　円 当該補助金 　　　　　　　　　　　　　　　　円 その他 　　　　　　　　　　　　　　　　 円 計 　　　　　　　　　　　　　　　 　円 支出 改造費 円 添付書類 （１）工事代金領収書の写し （２）改造後の写真 第７号様式 請　求　書 　　 金　　　額 円 　　 ただし，高齢者住宅改造費補助金 　　　　　　交付決定（確定）額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 　　　　　　 支払 方法 直接払 口　座 振替払 　　　　銀　　行　　　　本店　当座預金 　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　　第　　　　　号 　　　　農　　協　　　　支店　普通預金 ふりがな 口座名義 上 記 の 金 額 を 請 求 し ま す。 平成　　年　　月　　日 　（あて先） 　 浜 松 市 長 　　　　　　　　　　　　　　　 住　　所　　 　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　? 第８号様式 市税納付確認同意書 平成　　年　　月　　日 (あて先)　　浜松市長　 (取扱い　　　区長寿保険課) 補助金交付申請者 住　所 　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　明?大?昭?平　　　年　　　月　　　日　生 下記の補助金交付申請に伴い、浜松市高齢者住宅改造費補助金