呼吸机相关性肺炎诊断预防和_治疗指南.ppt

治疗 VAP的抗菌药物治疗 应用糖皮质激素 应用物理治疗 VAP的抗菌药物治疗 （一）抗菌药物初始经验性治疗原则 1.初始经验性抗感染治疗的给药时机 初始经验性治疗的定义是临床诊断为VAP的24h内即开始抗感染治疗。此时，病原菌尚未明确 多项临床研究显示，如临床诊断超过24h或微生物学检查结果后开始给药（延迟给药），即使接受了恰当的治疗，因抗感染时机延迟，仍可使VAP病死率增加，医疗费用增加，机械通气时间和住院天数延长 推 荐 VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗 （1C） （一）抗菌药物初始经验性治疗原则 2.初始经验性抗感染治疗抗菌药物的选择 研究提示，初始经验性抗感染治疗时，最佳抗菌药物应重点考虑下述3个因素： VAP发生时间（早发／晚发） 本地区（甚至本病区）细菌流行病学监测资料 是否存在多重耐药（MDR）病源菌感染高危因素 VAP常见可能致病菌与初始经验性抗菌药物选择 （一）抗菌药物初始经验性治疗原则 3.抗菌药物初始经验性治疗单药／联合用药决策 多项RCT研究及Meta分析对单药和联合用药治疗VAP的疗效及预后进行评估，结果只提示，对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌或多重耐药菌感染，联合用药组初始经验性抗感染治疗药物的选择合理率更高，但病死率和临床治愈率无显著性差异 推 荐 VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用适当（恰当）抗菌谱的单药抗感染治疗；若考虑病原体为多重耐药菌感染者，可考虑联合用药 （1C） VAP的抗菌药物治疗 （二）抗菌药物目标性治疗 抗菌药物目标性治疗：是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略 在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗 目前的资料表明，VAP尤其是晚发VAP的致病菌多为MDR、XDR、PDR细菌，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA及产ESBL的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌 VAP的抗菌药物治疗 （三）经气管局部使用抗菌药物 局部药物浓度、药物微粒大小、pH值、粘稠度及雾化装置工作方式均可影响雾化的疗效 雾化微粒平均直径决定药物沉积部位，如直径 1μm易随呼气气流被清除，20 μm则只沉积在鼻、咽、喉及上部气管，1～5 μm是最适宜的，可使药物沉积在细支气管和肺泡 常用雾化装置包括：超声雾化、喷雾、吸气增强型喷雾以及振荡筛喷雾，其中超声雾化药物平均微粒直径3.0～3.6 μm, 流速低、颗粒小、浓度高，尤其适用于插管患者 目前常见使用的雾化抗菌药物为氨基糖甙类药物，也有少数研究使用头孢他啶、万古霉素、美罗培南、多粘菌素等 与单纯静脉用药比较，联合雾化吸入抗菌药物可提高VAP的治愈率，但并不降低病死率 雾化吸入抗菌药物副作用值得关注：支气管痉挛、气道梗阻、室上性心动过速；有报告增加MDR细菌感染的风险 现有证据并不确定雾化吸入抗菌药物在治疗VAP中的疗效，同时在药物种类选择、剂量、疗程等方面各项研究间有很大的差异 建 议 对多重耐药的非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖甙类或多粘菌素等药物治疗 （2C） VAP的抗菌药物治疗 （四）抗菌药物的使用疗程 1.抗感染治疗疗程 Gilles等研究：若能对临床及微生物学进行密切监测,VAP患者的抗感染短疗程（ 10d）较长疗程（≥ 10d ）更安全，病死率无显著差别，但肺炎复发率可能增加 抗感染疗程需要结合患者感染的严重程度、潜在的致病菌、临床疗效等因素做出决定 短疗程适于初始经验性抗感染治疗恰当、单一致病菌感染、无脓肿及免疫功能正常者 初始抗感染治疗无效、多重耐药菌感染、有复发风险高及免疫缺陷者，则不适合短疗程抗感染治疗 推 荐 VAP抗感染疗程一般为7～10d，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长疗程 （1B） （四）抗菌药物的使用疗程 2.抗感染治疗的降阶梯治疗 3项观察性研究认为，与持续使用广谱抗菌药物治疗相比，接受降阶梯治疗虽不能缩短ICU留治时间，但可有效提高初始经验性治疗抗菌药物品种选择合理率及降低肺炎复发率，但不影响病死率 对VAP患者行抗菌药物初始经验性治疗48～72h后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学监测及药敏试验结果调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的药物 推 荐 VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略（1C） （四）抗菌药物的使用疗程 3.动态监测PCT／CPIS 动态观察PCT变化有助于评估抗菌疗效，连续监测可指导抗菌药物使用策略 血清PCT 0.25 μg/L时可不使用或停止使用抗菌药物 血清PCT 0.25～0.5 μg/L或与治疗前相比下降幅度