RT-085体格检查及健康征询表(每次献浆时用).docVIP

体格检查及健康征询表 (每次献浆时用) 流程号 　　　　　　 献浆员编号　　　　　　 姓名　　　　　　　性别　　 　　 年龄（岁）　　　　 民族　　　 　　 　户口所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　 身份确认者签字 体格检查： 检查项目 参 考 标 准 检 查 结 果 体 重 男：≥50kg　　　　女：≥45kg 血 压 12-18.7/8-12 Kpa，脉压差≥4Kpa　 脉 搏 60-100次/分 体 温 正常 胸腹部 心肺正常，腹部平软，无肿块、无压痛、肝脾不肿大 五官、四肢、 皮肤 无严重疾病，巩膜无黄染，甲状腺无红肿 无严重残疾，无严重功能性障碍，关节无红肿 无黄染，无创面感染，无大面积皮肤病，浅表淋巴无明显肿大 体格检查结论 体检医生 体检日期 　　　 年 月　 日 二、健康征询： 您是否有下列情况：（有否均请在□内打√或╳） 1.体弱多病，经常头昏、眼花、耳鸣、晕血、晕针及有美尼尔病者。 □ 2.有性病、麻风病、艾滋病，以及HIV－1、HIV－2抗体阳性者。 □ 3.有肝病史、经检测乙型肝炎表面抗原阳性、HCV抗体阳性及ALT连续2次升高者（甲型肝炎临床治愈一年后，连续三次每次间隔一个月化验正常者，可献血浆）。 □ 4.患反复发作过敏性疾病、荨麻疹、支气管哮喘、药物过敏者（患单纯性荨麻疹不在急性发作期者可以献血浆）。 □ 5.肺结核、肾结核、淋巴结核、骨结核患者。 □ 6.有心血管疾病及病史，各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎、血栓性静脉炎者。 □ 7.呼吸系统病（包括慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺功能不全）患者。 □ 8.消化系统疾病及泌尿系统疾病患者。如较严重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、慢性胰腺炎克雅病（克罗依茨雅布病，CJD）变异克雅病vCJD）患者及有家族病者、接受过 人和动物脑垂体来源物质（如生长激素、促性腺激素、甲状腺刺激素等治疗者。接受器官（含角膜、骨髓、硬脑膜）移植者。被狂犬咬伤。急性泌尿系统感染被血液或组织液污染的器材致伤或污染伤口以及施行纹身术后未满一年者。与传染病患者有密切接触史者，自接触之日起至该病最长潜伏期。接受乙型肝炎免疫球蛋白注射者一年。 医认为不能供血浆的其他疾病患者 我（健康征询者）已将上述健康征询的内容及其含义告诉献浆者，并确认该献浆者已明确了解上述内容对献浆及其产品安全的意义。 健康征询结论： 适合献浆 □ 暂时不适合献浆 □ 不适合献浆 □ 健康征询者签字： 日期：　　年　　月　　日 结论 合格 □ 暂时拒绝 □ (拒绝期限至： ) 永久淘汰 □ 不适合献血浆原因 体检医生 签名日期 年　　月　　日 备注 表单编号：SZPTL-RT-085 版本/状态：D/1 施行日期：2012/12/25 第 2 页 共 2 页