专业化个案护理实施及_案例撰写.ppt

教育和指导内容涉及研究特定的“COPD疾病自我管理必备知识和必备技能”中的23项。 教育、指导和咨询 如患者在药物治疗方案问题上，不断出现不恰当的行为和状况，，未能正确吸药、漏服药物、自行购买另一种降糖药、存放大量过期药物、吸入沙美特罗或氟替卡松后忘漱口而致口腔黏膜溃疡。 护士反复耐心教育和指导患者，并一同讨论改善方法，通过4周的共同努力，患者能够正确地执行药物治疗方案。 个体化调整的家居疾病自我管理综合康复方案 ①患者每天尽自己的最快速度持续步行30min；②每天做3套上肢运动动作1次；③服用出院及复诊处方药；④按COPD及糖尿病饮食原则调整饮食；⑤采取措施避免被动吸烟和吸入做饭油烟； ⑥自我监测症状和体征，以及应对急性症状加重。 6周的护理干预程序包括了出院前计划，出院前探视患者，进行全面的护理评估并启动必备知识和技能的教育，以及出院后随访。 出院后第3天和第4周进行家庭访视，第2、3、5和6周电话随访各1次。 自我管理和随访 个案管理强调护士与多专业团队、患者及其照顾者之间的合作和协调。 延续护理多专业团队中有呼吸专科医生、营养师、病房护士、医院和护理管理人员，为患者提供了转诊的路径。 护士在护理过程中遇到问题可随时咨询专业人员的意见。 在护理过程中，护士与患者议定并实施共同制订的护理目标，当患者出现问题时进行各方的协调。 患者因需要在自我照顾同时，照顾住院妻子而感到力不从心，护士说服患者改变不愿增添女儿负担的想法，寻求女儿的帮助；又如当患者没有按时复诊，药物得不到及时补充而使症状加重时，协调安排患者回院复诊。 个案管理 患者自我监测咳嗽、咳痰、气促等症状和体征的变化，测量并记录体温、血糖和运动前后的气促和测量指数，以及监测药物治疗的作用和副作用。 护士通过访视时的现场观察、检查和测量及电话随访追踪，监测患者的认知和健康状况的变化及行为修正情况。 监测 除了新发现的血压读数异常、心率过快问题，其他问题都得到了解决或改善。 6min步行距离增加了56m。 西雅图慢性呼吸疾病问卷的生理功能、情绪功能、应对技能和照顾满意度分量表的得分分别提高了10.52、6.66、4.17和25分。 COPD自我效能量表的总分提高了0.5分。 疾病自我管理的13项必备知识和10项必备技能得分均有不同程度提高，并达到基本认知或基本掌握以上的水平，特别是熟练掌握了步行和上肢运动这两项重要的康复训练技能。 出院后1年内住院次数由过去1年的6次减少至2次。 护理评价 江苏省护理学会推荐 本案例教材编译自美国国立心、肺、血液研究院的The Heart Truth?项目的护理职业教育教材，该项目旨在提升医界和公众对女性心脏病风险预防和管理的认知。 个案护理案例撰写 本案的结局一 患者蒙托亚太太, 一个58岁的拉丁裔女病人，由于在数周前的门诊就诊过程中，未能被识别有心脏疾病症状而漏诊心脏病。因此, 发生大面积心肌梗塞(MI)来到急诊室，抢救无效死亡。 结局二 基于学生对此病例的鉴别诊断和护理计划，蒙托亚太太接受多巴酚丁胺负荷试验,揭示她有心脏疾病，随后她接受了冠状动脉搭桥手术并康复。 病情陈述 （原文）Mrs. Montoya这次来是担心是否得了乳腺癌。她没有按时去做上一次的乳房X线的复查，当她得知她一个朋友诊断出乳腺癌后开始担心自己的情况。她的最近一次乳房X线检查大概是在3年前。她主诉无乳房疼痛，无乳头溢液，无酒窝征。她的妇产科病史是有两次经产道分娩顺产史。在她46岁时因为症状性子宫肌瘤行剖腹子宫切除术后即停经。之后她口服雌激素治疗。但是她说一个医生在两年前给她停了此药。除此之外。她没有进行过任何手术，子宫颈涂片检查的结果均正常。她有高血压和高胆固醇病史。她的药物包括卡托普利25mg，每天三次。氢氯噻嗪片25mg QD，普伐他汀40mg QD，沙丁胺醇必要时用。她没有服用任何补充或替代药物，否认任何过敏史，不饮酒。近几周患者主诉疲劳感加剧，在与孙子在公园玩时有几次气短发作。 健康指导 药物指导：普伐他汀的用量至80mg/每天。除此之外，医生还开了吸入剂来治疗她的哮喘。希望她在3个月后来医院复诊，目的是复查血压，观察调节血脂药物的效果。你提醒她现在的血压值仍高于正常，询问她有无每天按时服药或者有没有采取一些其他措施来控制血压。 针对Mrs. Montoya带来的饮食日志，和她一起重新回顾，讨论并且制定健康饮食计划。相互达成共识确认目标和饮食的改变。你告诉Mrs. Montoya去药房补充卡托普利，回去马上重新开始每天服用。 当她三个月后来复诊时，将和她一起回顾评价他的进步和在饮食种类改变以及减重目标的达成。 除此之外，你告诉她当有任何疑问和担忧时可以联系你，并且鼓励她关注健康的生活方式和健康的选择。 高级实践护士(APN)　　　　 注册护