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慢性阻塞性肺病　　【要求】掌握3点：1.COPD 2.不完全可逆 3.与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系。　　一、慢性支气管炎（简称慢支）（补充内容）　　1.概念 指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。　　2.病因 吸烟（与慢支发生关系最密切、是慢支最主要的病因）；感染（与慢性支气管炎发病有关的最常见的细菌为甲型链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、奈瑟球菌，其中最常见的革兰阴性杆菌致病菌是流感嗜血杆菌，）是慢支急性发作最主要的致病因素或诱发因素；大气污染；环境变化；内因（如植物神经功能失调---副交感神经功能亢进）等。　　注意：急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌。　　3.病理★★★　　各种致病因子首先作用在纤毛-粘膜系统，导致粘膜上皮细胞纤毛脱落，鳞状化生，腺体增生、肥大。主要的病理改变是：支气管壁充血、水肿、炎细胞浸润。呼吸及肺功能改变如下：　　（1）呼吸功能最主要的变化：小气道（内径 2mm）功能异常，闭合容积增加。　　（2）最敏感的指标：动态肺顺应性（指在气体流动时测定的肺和胸廓的顺应性，是慢支有小气道阻塞时，最敏感的肺功能检查指标）降低，呼气流速减低。　　（3）肺功能其他检查：最早出现流速-容量曲线降低，注意：X线多无异常。　　随着病情的进展，支气管周围组织增生，气道变窄、阻力增加和气流受阻，且可逆性越来越小，肺组织结构和功能发生改变，发展为肺气肿及COPD。　　4.临床表现 ★★★　　（1）症状：①咳嗽、咳痰（最早的表现）。咳嗽、早上重、白天轻；急性发作时加重；咳痰早上多、白色黏液性或泡沫浆液性，感染时痰量增加、黏液脓性。②喘息。喘息型患者有支气管痉挛，并发阻塞性肺气肿（是慢支最常见的并发症）时可有气促。　 　　（2）体征：急性发作时有散在干湿啰音，咳嗽后减少或消失：喘息型可有哮鸣音、呼气相延长。　　5.分型及分期　　（1）分型：喘息型；单纯型。　　（2）分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。　　6.辅助检查★　　（1）X线：早期无特异性改变　　（2）呼吸功能：早起病变局限在小气道，闭合容积增加，动态肺顺应性降低，呼气流速减低；晚期大气道受累，阻塞性通气障碍，最大通气量降低。　　7.诊断 ★★★★★　　主要依据是病史和症状。主要标准：咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年持续3个月，连续2年，排除其他心肺疾病就可以诊断；如果每次持续不到3个月，X线或肺功能异常也可以诊断。　　8.治疗　　控制感染（是最主要的措施），祛痰、解痉平喘。注意：年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物，如可待因。　　二、慢性阻塞性肺气肿（肺气肿）（补充内容）　　1.概述 由于吸烟、感染、大气污染等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应刺激，引起终末细支气管远端的气腔出现异常持久的扩张。并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。　　2.病因 最常见的病因是慢性支气管炎。　　3.病理生理改变 是机体缺氧--V/Q比例失调。　　4.病理分型 全小叶型：肺气肿型（PP型）、小叶中央型支气管炎型（BB型）、混合型，最常见的肺气肿病理类型为小叶中央型。　　5.机制 支气管不完全阻塞，阻塞性肺气肿最早出现的变化最大通气量降低。　　6.临床表现 ①症状：逐渐加重的呼吸困难；②体征：望、触、叩、听。慢性阻塞性肺气肿其临床分型为红喘型（肺气肿型）、紫肿型（支气管炎型）、混合型。　　7.诊断标准 残气量/肺总量大于40%。　　8.治疗目 改善呼吸功能。　　表12-1 肺气肿型（PP型），支气管炎型（BB）　　　 临床　　　 肺气肿型PP （A）红喘型　　 支气管炎型BB型 （B）紫肿型　　 病理　　　 全小叶型　　 小叶中央型（最常见）：特点为呼吸性细支气管扩张，外周正常。　 年龄　　　 年老　　 年龄相对较轻　　　 体型　 体型消瘦　　　 体型肥胖　　　 临床表现　　 呼吸困难重，无紫绀，无明显缺氧。呼吸道感染症状少，咳嗽轻。一般无右心衰竭。　　 呼吸困难较轻，但紫绀明显，常伴呼吸道感染、咳嗽较重，易发生肺心病、右心衰、呼衰。　　　 X线表现　　 心呈垂位，心脏狭小，肺气肿明显， 肺纹理少，透明度↑，（净肺）　　　 心脏扩大，肺气肿相对轻，肺纹理增多，紊乱，（脏肺）　　　 可逆　　 少　 病情有不同程度恢复。　 　　三、慢性阻塞性肺疾病（COPD）　　是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性疾病，呈进行性发展。吸入支气管扩张药后FEV1/FVC（用力肺活量）%（一秒率）70%及FEV180%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限，是诊断COPD的必备条件。　　【要求】掌握2点：1.不完全可逆的气流受限 2.诊断COPD的必备条件　　（一）病因及发病机制