危险化学品建设项目安全条件审查申请书-宁波安全生产监督管理局.DOC

附件1 危险化学品建设项目安全条件审查申请书 　　　　项目名称　　　　　　　　　　　　　　　 申请单位　　　　　　　　　　　　　　　 经 办 人　　　　　　　　　　　　　　　 联系电话　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　　　　　　　　　　　　 浙江省安全生产监督管理局制 承 诺 书 本公司（人）充分认识安全生产工作的重要性，深刻体会安全设施“三同时”工作对今后生产设施安全运行的关键作用，决心严格遵守国家安全生产相关法律法规，认真按照《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第45号）要求做好安全设施“三同时”工作，服从安全生产监督管理部门依法监督管理。 申请单位（盖章）： 法定代表人（签名）： 新设立企业负责人（签名）： 年 月 日 一、建设项目申请单位基本情况 拟设立企业申请填写栏 申请单位 （暂）用名 申请单位办公地址 邮编 申请单位性质 传真 电子邮箱 负责人 电话 手机 联系人 电话 手机 项目发起单位（人）情况简介 已设立企业申请填写栏 申请单位名称 地址 邮编 经济类型 法定 代表人 安全生产负责人 联系人 电话 手机 传真 电子邮箱 申请单位情况简介；申请单位是否设有二个以上的不同厂区？是否有母公司？若有，请分别简介：项目设立的厂区名称、该厂区主要产品简介，母公司名称、公司情况简介。 二、建设项目基本情况 项目名称 项目地址 项目类型 占地面积 项目总投资 万元 安全投资 万元 建设项目可行性研究单位 单位名称 联系电话 通讯地址 邮编 法定代表人 项目负责人 建设项目总平面布置图设计单位 单位名称 联系电话 通讯地址 邮编 资质等级 资质证书编号 法定代表人 项目负责人 建设项目基本概况[项目性质、规模等,占地面积（亩）] 工艺流程简介（包括涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品或者危险化学品重大危险源情况）： 技术及来源简介（国内首次使用的化工工艺，其安全可靠性论证情况）： 建设项目主要装置、设施简介： 建设项目生产、储存区周边状况： 三、建设项目安全条件论证报告情况 编制单位 主要编写人 姓名 工作单位 技术职称 从事专业 专业年限 报告结论性意见 国家安监总局第45号令第八条符合性： 条款 结论 1、建设项目是否符合国家和当地政府产业政策与布局； 2、建设项目是否符合当地政府区域规划； 3、建设项目选址是否符合《工业企业总平面设计规范》（GB50187）、《化工企业总图运输设计规范》（GB50489）等相关标准；涉及危险化学品长输管道的，是否符合《输气管道工程设计规范》（GB50251）、《石油天然气工程设计防火规范》（GB50183）等相关标准； 4、建设项目周边重要场所、区域及居民分布情况，建设项目的设施分布和连续生产经营活动情况及其相互影响情况，安全防范措施是否科学、可行； 5、当地自然条件对建设项目安全生产的影响和安全措施是否科学、可行； 6、主要技术、工艺是否成熟可靠； 7、依托原有生产、储存条件的，其依托条件是否安全可靠。 总体性结论： 三、建设项目安全评价报告 评价机构单位名称 联系电话 地址 邮编 资质级别 资质证书编号 法定代表人 资质范围 主要编制人 姓名 何种专业技术职称 安全评价工作资格证书 已从事过何种专业 技术工作 专业技术工作年限 报告主要内容及结论性意见 四、申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ） □建设项目安全条件审查申请书及文件； □建设项目安全条件论证报告； □建设项目安全评价报告； □建设项目批准、核准或者备案文件； □建设项目规划相关文件（复制件）； □工商行政管理部门颁发的企业营业执照或者企业名称预先核准通知书（复制件）。 五、企业主管部门和安监部门对建设项目安全条件审查意见 企业主管部门意见 （盖章） 年 月 日 县级安监部门意见 （盖章） 年 月 日 市级安监部门意见 （盖章） 年 月 日 3