尿源性脓毒症ppt课件.pptxVIP

SYSU尿源性脓毒症.定义19世纪歌德泌尿系结石引起脓毒症2005罗马教皇约翰·保罗二世BPH导致尿源性脓毒症死亡尿源性脓毒症urosepsis长年以来与其他泌尿系感染（UTI）相混淆，无明确概念。定义2006年欧洲泌尿外科学会（EAU）定义由泌尿道或男性生殖器官感染所导致的脓毒症称为尿源性脓毒症。脓毒症1.0/2.0：由感染引起的全身炎症反应综合征脓毒症3.0：机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍*Rhodes, A., et al., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med, 2017. 45(3): p. 486-552.诊断条件Ⅰ：菌血症或临床可疑有脓毒血症。 条件Ⅱ：全身炎症综合征（SIRS）需具备下述至少2项指标： ①体温38℃或36℃；②心率90次／min； ③呼吸频率20次／min，或PaCO232 mmHg（4.3 kPa）； ④白细胞计数12×109／L或4×109／L，或未成熟白细胞≥10％。诊断条件Ⅲ：急性器官功能障碍（满足至少一项）(1)心脏、循环系统：动脉收缩压≤90 mmHg或平均动脉压≤70 mmHg达到或超过1 h(不考虑是否体液量充足或药物维持)； (2)肾：尿量0.5 ml·kg-1·h-1(不考虑是否体液量充足)；(3)肺：Pa02≤75 mmHg(室内空气)或氧合指数(Pa02／Fi02) ≤ 250(呼吸支持)； (4)血小板80000／uL 或3 d内下降≥50％； (5)代谢性酸中毒：血pH ≤ 7．30或剩余碱≥5 mmol/L或血乳酸根≥正常1.5倍； (6)脑(精神症状)：嗜睡、烦躁、意识混乱、昏迷。诊断诊断标准*： 脓毒症：条件Ⅰ+Ⅱ； 严重脓毒症：条件Ⅰ+条件Ⅱ+条件Ⅲ脓毒性休克：条件Ⅰ+条件Ⅱ+收缩压≤90mmHg至少一小时或者平均动脉压小于65mmHg或需要血管活性药物维持收缩压大于90mmHg或平均动脉压大于65mmHg，出现补充容量不能纠正的不能解释的低血压。Dreger, N.M., et al., Urosepsis--Etiology, Diagnosis, and Treatment. Deutsches Arzteblatt International, 2015. 112(49): p. 837.流行病学尿源性脓毒症占所有脓毒症发病的20-30%住院病人尿源性脓毒症发病率 12%尿源性脓毒症死亡率 20-50%经皮肾镜碎石术后相关发病率 0.2-1.5%上尿路腔内碎石相关死亡率 0.3-4.7%易感因素高龄女性糖尿病免疫抑制患者接受化疗或糖皮质激素治疗AIDS慢性肾功能衰竭贫血结石直径大于2.5cm超长的手术时间PCNL相关脓毒症——机制肾盂内压力大于35mmHg时可引起持续的肾盂静脉及淋巴管返流。当感染存在时，15-18的肾盂内压力即可引起返流，进而引起尿源性脓毒症*。有研究表明术中灌注压力大于30mmHg的时间控制在10分钟以内可预防术后发热等早起并发症。也有研究认为肾盂内压力大于30mmHg持续时间大于50s就会增加术后发热风险。Low, R.K., Nephroscopy sheath characteristics and intrarenal pelvic pressure: Human kidney model. Journal of Endourology, 2000. 13(3): p. 205-208.钟文等, 微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化对术后发热的影响. 中华泌尿外科杂志, 2008. 29(10): 第668-671页.潘建刚等, 微创经皮肾镜碎石术中肾盂压力变化与术后早期并发症发生率的关系. 临床泌尿外科杂志, 2008. 23(11): 第816-818页.PCNL相关脓毒症——机制PCNL过程中由于大量液体进入集合系统，肾盂内压增高，或因直接损伤集合系统，尿液通过肾盂返流，细菌进入淋巴、血流，导致感染。若短时间内大量细菌和毒素被吸收，可以触发机体一系列炎症介质的级联“瀑布样”释放，进而导致微循环障碍和脏器功能障碍。若术前有感染，或为感染结石，这一过程将更容易发生。PCNL相关脓毒症——机制尿源性脓毒症的可能致病菌：大肠埃希菌 50%变形杆菌 15%肺炎克雷伯菌和肠杆菌共 15%革兰氏阳性球菌 15%铜绿假单孢菌 5%（免疫缺陷患者可能为念珠菌或假单孢菌）PCNL相关脓毒症——机制革兰阴性杆菌可以释放内毒素诱发严重的炎症反应，是尿源性脓毒症的主要致病菌。PCNL相关脓毒休克——早期表现术中、术后早期（1－2小时内）