ICU临床思维110609n.pptVIP

辩 证 施 治 ICU临床思维基本原则 对监护数据的解读原则 对病人状态的分析原则 危重病人的病情分析方法 危重病人的治疗原则 ICU临床思维基本原则 对监护数据的准确解读 对病人状态的准确识别 对监护数据的准确解读 了解指标的本质含义 所有的监测指标，必须动态观察，并且观察对干预措施的反应 所有的监测指标，必须综合分析： 综合指向 独处藏奸 对病人状态的准确识别 1、自身代偿和调节机制 2、整体观念 3、个体化 4、动态的思维 1、自身代偿和调节机制 自身调节机制能够在很大的范围内保证健康人的血流恒定。 但是，危重病人的自身调节机制出现障碍，因此，其血流依赖于灌注压。 器官血流= （动脉压-静脉压）/血管阻力 肾血流量的调节 动脉血压在80~180mmHg范围内变动, 肾血流量相对稳定 危重病人 损伤因素导致机体失代偿 自身调节功能受到损害 患者处于一种危重疾病状态 ------------特殊的病理生理学状态 2、整体观念 要把握患者主要的病理生理学状态， 要明白ICU是在辩证施治，而不仅仅是头疼医头，脚痛医脚式的对症处理。对于全身各个系统的不同表现，要深刻了解其背后相关联的病理生理学变化。就是说，一定要有从整体，从更高的层面看问题的思维方式。 分清主次 全面评价 3、个体化 正常值 脑栓塞病人的血压 血压多高合适、液体量多少合适、PEEP多高对患者最有利等等，都得根据患者当时具体的情况来定。这就是危重病人的个体化治疗，不仅仅是用药剂量的个体化，更重要的是控制目标（正常值）的个体化 适合的就是最好的 这既是分析判断的基础，也是治疗调整的目标。 4、动态的思维 前病理生理状态是一个动态的发展过程， 始动因素-------病理生理状态------下一步的危险， 刘大为教授“立足过程看问题”的思维也就是这个意思。 危重病人的病情分析方法 面对危重病人，第一要素必然是先看A、B、C；然后看6H6T。这一部分和急诊是完全一致的。只要患者A、B、C，6H6T尚稳定，一般来说，病人不会马上死掉，若在急诊就可以转入ICU了。 紧抓主线 全面评估 抓主线 目前处于什么样的病理生理状态 ，什么阶段 病理生理状态是一个动态的进展过程。 例如：ALI---ARDS；sepsis---Severe Sepsis ---Septic Shock等。 目前的状态是怎么来的？ （关键变化点：对损伤因子的初步判断，结合专科） 下一步会走向何处？ 带全面 附：常见病理生理学状态 急性脏器衰竭： 呼吸系统 ARDS 急性呼吸衰竭 张力性气胸 循环系统 ACS 急性心衰 消化系统 急性肝衰 消化道出血 泌尿系统 急性肾衰 中枢神经 脑衰竭（脑水肿、脑疝）急性昏迷状态 血液系统 DIC 内分泌危象 甲状腺 、肾上腺、垂体 内环境紊乱 血钾异常 低血糖 酸中毒 各种休克 ?分布性、梗阻性、心源性、低血容量性 脓毒症 创伤/出血/手术 中毒 危重病人的治疗原则 维护相对稳定的生理状态，平稳过渡 与此同时，结合专科，积极控制原发病 治疗的时间窗（迅速处理，黄金n小时？） 对病情发展的预见性 诊疗规范化与个体化 一、维护相对稳定的生理状态，平稳过渡 1、找平衡，保稳定：以最小的代价，调整患者到可接受的状态。 危重症患者病情复杂，一定要抓住患者最主要的病理生理学改变进行调整，这是最关键的。经过前面的分析，决定治疗的方向总体来说并不难。比如休克患者需要液体复苏，ARDS患者需要液体负平衡，需要机械通气治疗等。 真正困难的是每一个处理进行到什么程度最合适。我们知道，在对患者进行干预的过程中也有可能对患者造成损伤，如何以最小的代价，调整患者到“可接受的状态”，就是一个找平衡的过程。这是比较难的。那么什么是“可接受的状态”？理论上是患者自身调节可代偿的范围之内。 在ICU，几乎每一个处理都是找平衡的过程，这个平衡点就是在此时此刻最适合患者、对患者最有利的、相对稳定的状态。在ICU的治疗中，最难的就是这个平衡点怎么定。怎么就知道该平衡点最合适。比如：一位感染休克合并ARDS的患者液体究竟该怎样补充？过多会造成肺水肿加重，过少休克又难以纠正。 近年来，危重病医学的进展之一就是对这种平衡状态的认识。比如：对于创伤性出血休克的患者，在出血未得到控制之前，采取允许性低血压复苏是合理的；对于ARDS需要机械通气的患者，为避免呼吸机相关肺损伤的发生，采取小潮气量、以避免过高的平台压，而采取允许性高碳酸血症的策略也被证明是有效的；在应激状态下，予以允许性低热卡喂养对于患者是有利的。虽然，对于正常人而言，上述