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* AECOPD无创通气 纠正急性呼吸性酸中毒 减少呼吸困难程度 减少插管率 减少呼吸机相关肺炎的发生率 减少住院时间，尤其住ICU时间 减少死亡率 * NIPPV禁忌证 呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死) 嗜睡、意识障碍或不合作者 易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血） 痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食管手术 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 严重胃肠胀气 NIPPV常用的通气参数设置 * 参数 常用值 VT 6～8ml/Kg（理想体重） 粗略估算公式（男：身高-105；女：身高-108）。 f 12～18次/分 Ti 0.8～1.2秒（维持I:E最佳 1：2 ～1：3） PI 10～25cmH2O EPAP(PEEP) 视情况而定(常规：4～5cmH2O，或75-80% PEEPi，有PEEPi者最好滴定后选取最佳PEEP，过高加重气体陷闭) CPAP 6～10cmH2O 应用NIPPV的注意事项 注意观察患者的意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力 对临床表现、SpO2和1-2h血气监测， 初期应持续监测SpO2以指导调节吸入氧浓度/流量，使SpO2维持在90%左右 在NPPV1-2h后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标。若血气无明显改善，需进一步调整参数或检查漏气情况，4-6h后再次复查血气，若仍无改善，则须考虑停止NPPV并改用IPPV * 在无创治疗中（EPAP≥5cmH2O），病情进行性加重，2h连续2次（间隔30min以上）动脉血气氧合指数≤100mmHg，并符合以下之一即达插管指征： 严重呼吸困难，伴有强烈躁动、胸腹矛盾呼吸 出现严重上消化道出血，伴有呕吐或误吸风险 气道分泌物增多，排痰困难 意识障碍，昏睡，昏迷或谵妄 血流动力学不稳定：对输入液体和血管活性药物无明显反应 pH≤7.30，且CO2进行性升高 无创失败 NIPPV并发症 吸入性肺炎、低血压及气胸 口鼻咽干燥（张口呼吸，VE过高导致湿化不足） 胃胀气或恶心 合并肺大疱患者应警惕，以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力 尽量采用较低的吸气压力和抬高床头至少 30°以降低误吸风险 * 引起呼吸衰竭的原发病得以控制； 血气PaO260mmHg,PaO2/FiO2150，PH=7.35，PCO2降至基础水平； 血流动力学稳定； HR=120次/分； 呼吸频率≤25~30次/min，病人自觉呼吸困难缓解 进行间断脱机 无创脱机 病人主观呼吸困难不能坚持 临床上呼吸肌肉疲劳的表现，呼吸频率持续大于35次/min 氧合不能维持，SPO2持续低于90% HR 、SBP增加量20%持续5分钟以上 血气PH=7.30；CO2 增加量 10mmHg；PaO260mmHg 脱机观察达48h左右时可考虑撤离呼吸机 脱机终止 AECOPD困难脱机： 常见于长期使用家用呼吸机患者； 心功能较差患者； 心理依赖患者； 夜间睡眠较差患者 * 人工气道机械通气——适应证 不能耐受NIV或NIV治疗失败或禁忌 R35次/分,持续5分钟以上 分泌物引流困难 严重呼酸，PaCO2进行性升高，pH7.25 危及生命的低氧血症 有明显呼吸肌疲劳的征象 呼吸微弱或停止 嗜睡、意识改变 其他严重并发症 * 人工气道的选择 气管切开：一般不采用气管切开建立人工气道 ①肺功能损害严重，反复发生呼吸衰竭的患者 ②预计需较长时间保留人工气道者 ③呼吸道分泌物引流困难的拔管困难患者 经口气管插管：操作方便、快捷，可采用较大内径的导管(一般8号或8.5号)，有利于急救和呼吸道分泌物的引流。但患者痛苦较大，护理不方便，容易发生吸人性肺感染，故用于窒息、严重呼吸衰竭的急救；也可作为气管切开或经鼻气管插管的过渡措施。用橡胶导管一般不超过3日，塑料导管和硅胶导管可延长至1周 经鼻气管插管 * 通气模式 A／C（Assist/Control）：辅助/控制通气 特点：保证最低通气；病人做功较少 缺点：易肌肉萎缩，呼吸机依赖；不利于下肺开放和黏液腺分泌 适用于：无自主呼吸或较弱患者；需镇静患者；严重呼吸肌疲劳；氧合较差患者 * P Time (sec) Set PC level Controled Mode Assisted Mode Set PC level 自主性模式：（最用PSV模式） 适用于自主呼吸能力较强的患者；病情相对稳定；撤离呼吸机前过渡，困难脱机患者的脱机训练 SIMV模式：同步间歇指令通气 定义：两次机控通气间允许自主呼吸的存在，机控通气与自主呼吸同步进行，不相叠加。 特点：保证最低通气；保留一