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                               医疗机构现场考察、考核表
(供医院、专科医院、门诊部使用)
机构名称						执业地址			床    位	床位:     张      牙椅      张		科室设置情    况	1 职能科室:
2临床科室:
3医技科室:
		人员
情况	职工总数       人
其中卫生技术人员总人数      人
床位与卫生技术人员之比1:
床位与护士之比1:
医生总数       人
其中
执业医师         人 
助理执业医师     人
主任医师       人
副主任医师      人
主治医师         人
医    师         人
护士总数            人
其中
主任护师      人
副主任护师    人
主管护师      人
护师(士)    人
检验人员总数     人
药剂人员总数     人
其中  
中药剂       人
西药剂       人		房屋
面积	占地面积               (M2)
建筑总面积             (M2)
业务用房建筑总面积     (M2)
门诊建筑面积           (M2)
住院建筑面积           (M2)辅助用房建筑面积       (M2)生活用房建筑面积       (M2)
每床建筑面积           (M2)
病房每床净使用面积     (M2)		设备
情况	基本设备情况:
病房每床单元设备情况:
其他设备情况:
		规章
制度	规章制度情况:
人员岗位职责情况:
医疗护理操作规程情况:
		院感
管理
	
		人员
考核
	抽考  医    生      人     合格    人
护    士      人     合格    人
其他医技人员     人     合格    人		注册资金	万元人民币		现场考
核结论	
		考核人
签  字	考核组组长:
考核组成员:
考核时间:      年   月   日		           医疗机构现场考察、考核表
(供医务室、诊所、卫生所等使用)
机构名称			执业地址			牙 椅 数	牙椅       张		科室设置			人   员	执业医师数    人 、助理执业医师数   人,其中主任医师   人、副主任医师    人、主治医师   人,医师   人。
护士数   人,其中主任护师  人、副主任护师  人
主管护师  人、护师 (士)   人。
药剂人员数    人,其中西药剂   人、中药剂  人。		房   屋	建筑总面积     (M2)		设   备	基本设备情况:
其他设备情况:
		规章制度	规章制度情况:
人员岗位职责情况:
医疗护理操作规程情况:
		院感管理	
		人员考核	抽考  医    生     人      合格    人
护    士     人      合格    人
药剂人员       人       合格    人		注册资金	万元人民币		结   论	
		考核人员签    字	考核组组长:
考核组成员:
考核时间:      年   月   日		
                
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