2014 上半年不良事 件汇总分析.pptxVIP

2014年上半年护理不良事件总结分析; 1-6月份共上报护理不良事件22例，管道滑脱8例、跌倒坠床事件5例、药物外渗1例、隐患事件6例，其他不良事件2例。;;管道滑脱事件，8例;管道滑脱事件，7例; ; 1、针对手术患者身体虚弱以及老年、意识欠清患者自我管理能力差的特点, 采取多种措施, 在病房放置“高危”警示卡、与患者签订住院安全告知书，在相应管道粘贴醒目的标识。 2、夜间、午休时段是患者或家属精神松懈的时段，也是护理人力资源薄弱环节。各科室根据患者情况弹性合理安排班次，加强巡视。 3、各科室加强高危人群的评估和教育，让患者或家属认识到管道的重要性，提高遵医行为，并及时执行有效的预防措施，如定时查看约束带的作用效果、及时更换敷料贴、固定带或者更换固定管道方式、翻身时注意引流管等。 ; ;;跌倒坠床事件，5例; 5例跌倒坠床事件中，3例跌倒，2坠床;5例跌倒坠床事件中，2岁1例，50-60岁2例，60岁2例;原因分析;原因分析; ; ;;药物外渗事件，1例;原因分析; ;隐患事件，6例;隐患事件，6例;6例隐患事件均是长期口服药物摆药错误及时发现，说明此类事件并非偶然，应引起重视。具体原因有以下几点： 1.摆药机因故障或其他原