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护理学常识 目 录 一 患者入院的护理 生命体征的评估与护理 给药 概念：患者入院护理是指患者经门诊或急诊医生诊查后，因病情需要住院进一步观察、检查和治疗时，诊查医生建议、并签发住院证后， 由护理人员为患者提供 的一系列护理工作。 患者入院的护理 患者入院的护理 患者进入病区后的初步护理 一般患者的入院护理 迎接新患者 通知负责医生诊查患者 为患者测量生命体征 通知营养室为患者准备膳食 填写住院病历和有关护理表格 向患者及家属介绍病区环境、有关规章制度等 执行入院医嘱及给予紧急护理措施 入院护理评估 患者入院的护理 患者进入病区后的初步护理 急诊患者的入院护理 报告医生 准备急救器材及药品 将患者安置在已经备好床单位的危重病室或抢救室 配合抢救 询问病史 患者入院的护理 分级护理 分级护理就是根据对患者病情的轻、重、缓、急以及患者自理能力的评估，给予不同级别的护理 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 标识：一级及以上护理----红色；二级护理----黄色；三级护理----绿色 患者入院的护理 二、生命体征的评估与护理 （一） 体温的评估与护理 （二） 脉搏的评估与护理 （三） 血压的评估与护理 生命体征的评估与护理 （一） 体温的评估和护理 一、正常体温及生理变化 二、体温评估 三、体温的测量 生命体征的评估与护理 （一） 体温的评估和护理 体温（body temperature） 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度 特点：稳定；较皮肤温度高 皮肤温度 又称体表温度 特点：稳定性差；低于体核温度 生命体征的评估与护理 正常体温及生理变化 体温的形成 糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生 产热与散热 体温的调节 体温的生理变化 生命体征的评估与护理 产热与散热 产热过程 化学方式产热 (1)成年人以战栗产热为主 (2)非战栗产热对新生儿尤为重要 产热部位：肝脏、骨骼肌 体液因素和神经因素参与产热调节 生命体征的评估与护理 产热与散热 散热过程 物理方式散热 散热器官： (1)皮肤：主要散热器官，总散热量70% (2)呼吸： 29% (3)排泄（尿、粪）：1% 生命体征的评估与护理 体温的生理变化 成人正常体温 部位 平均温度 正常范围 口温 37.0℃ 36.3～37.2℃ 97.3～99.0℉ 肛温 37.5℃ 36.5～37.7℃ 97.7～99.0℉ 腋温 36.5℃ 36.0～37.0℃ 96.8～98.6℉ 生命体征的评估与护理 体温的生理变化 昼夜 周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高 年龄 儿童、青少年的体温高于成年人 老年人的体温低于青、壮年 新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化 生命体征的评估与护理 体温的生理变化 性别 女性稍高于男性 肌肉活动 剧烈活动可增加产热 药物 其它 生命体征的评估与护理 体温测量的方法 【操作步骤】 口温 腋温 肛温 部位 舌下热窝 腋窝正中 直肠 方法 闭口鼻呼吸 屈臂过胸 润滑肛表插入肛门3～4cm 时间 3分钟 10分钟 3分钟 生命体征的评估与护理 体温评估－1 体温过高(hyperthermia，发热) 任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高 原因 (1)感染性 (2)非感染性 生命体征的评估与护理 体温评估－1 发热的判断 低热 37.3～38.0℃ （99.1～100.4℉） 中等热 38.1～39.0℃ （100.6～102.2℉） 高热 39.1～41.0℃ （102.4～105.8℉） 超高热 41.0℃以上 （105.8℉以上） 生命体征的评估与护理 体温评估－1 体温过高的护理措施： －降温方法：物理降温，包括局部、全身和药物降温。降温后30分钟测体温 加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重 补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml 生命体征的评估与护理 体温评估－1 体温过高的护理措施： 促进患者舒适休息 （1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息 （2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染 （3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等 （4）室温适宜，环境安静，空气流通 生命体征的评估与护理 体温评估－2 体温低于正常范围称为体温过低(hypothermia) 体温低于35℃称为体温不升 原因 散热过多 产热减少 体温调节中枢受损 生命体征的评估与护理 体温评估－2 临床分度 轻度：32～35℃（89.6～95.0F） 中度：30～32℃（86.0～89.6F）