腹腔镜胆囊切除术推广应用报告(yj).docVIP

PAGE — PAGE 2 —腹腔镜胆囊切除术推广应用报告怒江州人民医院普外科(六库673100)褚全贤 丰文增 康志雄 余永红 杨锦春 杨国炜 江志辉 2001年11月--2006年6月,我院施行腹腔镜胆囊切除术(LC)388例, LC 具有创伤小，痛苦少，对腹部干扰小，出血少，腹部不留手术切口疤痕，康复快等优点,我院388例LC无严重并发症发生,术后恢复良好,疗效满意,现报道如下.临床资料与方法 1.一般资料 本组病例388例,男119例,女269例,年龄1476岁,平均43岁.慢性结石性胆囊炎335例，胆囊息肉21例,急性胆囊炎或胆囊积脓28例，胆囊环疽4例,合并高血压28例，糖尿病18例，下腹部手术史24例. 2.手术方法 术前准备同常规剖腹手术，插管全麻，均采用德国Wolfin公司3D电视腹腔镜设备进行手术，前85例置胃管，后303例均未置胃管，麻醉起效后,先在肚脐做一约1cm长皮肤切口，用巾钳提起皮肤,经切口刺入气腹针，造成CO2气腹满意后，插入套管针，经套管针放入腹腔镜探查，分别在剑下及右肋缘和/或右侧腹插入套管针(四孔或三孔)，放入手术器械，实施手术，显露解剖胆囊三角，显露三角关系，仔细分离并分别钛夹钳闭胆囊管及胆囊动脉，切除胆囊，电凝止血胆囊床，将胆囊和结石自剑下小孔取出，镜视无出血，特殊情况置引流管于胆囊床处或肝下间隙，放尽残留气体，拔出全部导管，创口皮内缝合一针。结 果 本组腹腔镜胆囊切除术一般手术时间35min～120min，平均45min，出血5～50ml，平均20ml.手术中转开腹2例，占0.52%.术后住院天数3～6天，平均4天，术后第1--2天开始进食，下床活动，一般预防用抗生素2～4天， 388例全部治愈，1例患者胆囊萎缩较重，肉眼看似胆囊肿瘤,中转开腹行胆囊切除术，另1例胆囊管结石似弹头嵌于入胆管处，为防止结石落入胆总管,中转开腹手术取出,术后情况良好，痊愈出院，其余患者均无并发症痊愈出院。讨 论 1.加强基本功训练腹腔镜手术是在二维放大图像下进行间接操作的手术，虽然有视野开阔、光照度好的优点，但缺乏手指灵敏的触觉和手术立体感.对术者的眼、手、脚的协调性以及与助手间的配合比开腹手术要求高.我们的体会是基层医院要顺利开展LC，起初必须在有LC经验医院进行糸统的理论到操作的基本训练，在有经验医师指导下反复配合手术,达到熟悉器械功能和正确使用方法，经过一定的训练后方可开展LC，以减少并发症的发生. 2.合理掌握适应证 总的说来除怀疑或已被证实为胆囊恶性肿瘤外,LC的手术适应证与剖腹胆囊切除术基本相同,胆总管畅通的需行单纯胆囊切除术的病人均可在LC下完成手术,但在具体选择上有较大区别，我院经历由严格选择手术适应症到逐步扩大手术适应证范围,循序渐进,技术上逐步成熟的过程,最初应严格筛选病例，多选择年轻、全身情况好，合并症少，粘连程度轻的单纯胆囊结石病例，成功后增强了开展此项业务的信心,并随着临床经验的不断积累，可逐步扩大适应证、稳步过渡.必须明确严格掌握手术适应症对初期开展者极为重要,术者要根据自已的实际水平,选择相应的适应症才是正确的态度,LC不能完全替代剖腹胆囊切除,不可盲目地扩大LC的适应证范围,对确诊或可疑胆囊恶性肿瘤，合并胰腺炎或急性胆管炎，原发性肝内胆管结石等患者应行剖腹手术,不可盲目追求高LC手术率。3.强化LC的规范化操作 ①腹腔镜手术组是个小群体，既分工又合作，人员应相对固定，才能更好配合，相互协调;②操作人员要求非常熟练,能稳、准、轻，术中切记不可粗心大意;(3)严格遵循建立气腹的基本原则，麻醉师注意观察气腹对机体可能产生的一系列病理生理反应; (4)细心解剖Calot三角,Calot三角含有重要组织结构,而异常的解剖和病理改变在此处常见,手术要沿胆囊壁找到胆囊壶腹与胆囊管的分界部，顺胆囊壶腹钝性分离胆囊管,当肝外胆管显示不清,特别是当Calot三角大量脂肪组织堆积,严重粘连,炎症水肿等致解剖不清或间隙变窄,钝性分离最为安全,且不必向肝外胆管方向过多解剖，不盲目止血以免增加损伤机会.(5)遵循胆囊动脉不可“骨骼化”,只要看清动脉走向,稍作分离即可上夹钳闭.(6)牵拉胆囊用力适度,避免胆管撕裂,钳夹、剪断任何管道结构前务必放松牵引，反复辨认,警惕肝门结构有无先天变异及特殊病理畸形;(7)胆囊呈急性化脓性炎症或穿孔，与周围组织广泛粘连、充血、水肿、积脓、张力大，其颈部常有结石嵌顿，胆囊管位置与胆总管行程往往难以辨认，应先行胆囊穿刺减压，此法可减少术野和腹腔污染机会,颈部结石若影响暴露，可挤压入胆囊内，如无法松动，可切开取出,紧靠结石嵌顿处解剖胆囊管0.3～0.5cm，胆囊管可仅施一 枚钛夹钳闭，或4号丝线镜下结扎,紧贴结石嵌顿处切断胆