病历书写标准7[指南].ppt

病历书写规范;;;;;第二十三条：新入院和手术后要连续记录3天病程记录，节假日不例外，上级医师查房记录不能代替。（P11，L3）;;; 诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例或有教学价值的病例，应有正、副主任医师或科主任查房记录。 一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录，说明住院时间长的原因。 主任查房的内容不能与主治医师查房雷同，必须有针对性。 （第二十三条，P11，L14）;查房医师应及时检查查房记录并签字。发现查房记录不能反映查房医师意见时，应及时要求书写者在不破坏病历原始真实性的前提下及时重新书写。若无法保证病历的原始真实性，不得重新书写。此时上级医师可以以病程记录的形式及时补充说明自己的观点。;麻醉医师查房记录应当记录“麻醉方式”。 急诊手术者术后补记，主要记录麻醉方式选择的依据。 删除格式中的“日期”。 （P16） ;第二十四条（P19）： 有关手术的情况，应当由参加手术的最高一级医师交待并签名。 各种知情同意书必须包含的内容：病人姓名、住院号、交待日期、交待的内容、交待的医师、患者方代表的签字、签字者与病人的关系以及签字的日期。 各种知情同意书必须单独用纸，不得签在病程记录中。交待的内容应明确、无歧义。病人所写的内容医生应检查。 告知内容较多，超过一页时，每页均要有病人姓名、住院号等身份识别资料，每页均要有病人签字。;第二十条（P20）： 入院时情况和出院时情况要写