病历书写标准[整理版].pptVIP

医疗文书书写基本规范;九江市第一人民医院总院;主要内容;一、《病历书写基本规范》 （2010版）介绍;2002年版本是试用版，使用已经7年随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化 在2002年8月16日《病历书写基本规范（试行）》的基础上修改而成 2010年3月1日实施，2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》废止。 5章38条（4章36条） 六大变化;六大变化（特点）;病历书写的基本要求;（一）病历的相关概念;（二）病历的作用;（三）病历书写的基本原则;（四）病历书写制作的工具;（五）病历书写文种、术语;（六）病历修改;2.上级医务人员修改病历: （1）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 （2）为了避免日后纠纷和争议，建议 保持原记录清晰可辨 应当签名、注明修改日期;（七）签名要求;（八）日期与时间写法; 门(急)诊病历书写内容及要求 ;门（急）诊病历组成，首页内容;初诊病历记录和复诊病历记录;;住院病历书写内容及要求;住院病历内容包括13种 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。;（一）入院记录;（二）再（多）次入院记录;（三）24小时内入出院记录;（四）24小时内入院死亡记录;（