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结缔组织病相关性肺动脉高压 结缔组织病患者预后因素 疾病本身 重要脏器累及导致的功能衰竭（心、肺、肾） 肺动脉高压已成为一个重要的致死因素 感染 患者免疫力下降，医源性因素 肺动脉高压（PAH）的定义 正常状况下 肺动脉平均压（MPAP） MPAP25mmHg,静息状态; MPAP30mmHg,活动状态; UCG可估测肺动脉收缩压（PASP） PAH：静息状态下PASP30mmHg 继发PAH 的结缔组织病 1.系统性硬化症（SSc） 2.混合型结缔组织病（MCTD） 3.系统性红斑狼疮 （SLE) 流行病学 SSc：4.9%~33% MCTD：23~29% SLE：10% 影响因素： 入选标准，样本数，原发病诊断的确切性 发病机制 肺血管阻力相关的疾病 A 反复的肺小动脉痉挛收缩 B 肺小血管病变引起内膜增厚致使管腔狭窄和闭塞 C 肺间质病变引起的肺血管床缩减使得肺循环阻 力（PVR）增高 D 心脏瓣膜病变和肺小动脉栓塞。 肺动脉高压是一个肺血管阻力相关的疾病 相关的临床病症 雷诺氏症 抗RNP抗体 肺间质病变 皮肤血管炎 病理 肺动脉内皮细胞损伤→血管的重构 中层肥厚,内膜增生,丛状血管病变,纤维素样坏死 丛状血管病变:紊乱排列的血管掺杂了增生活跃的内皮细胞,平滑肌细胞和成纤维细胞呈现灶性分布。 肺小动脉内膜的显著增生 热点研究 血清内皮素(endothelin, ET) 由血管内皮细胞合成的21肽，一种强力而持久的血管收缩剂，并且还与血管壁的肥厚，纤维化有关。许多因素的刺激都可促使ET合成如炎性因子，缺氧等。 通过受体(ETA)起作用。 硬皮病与PAH 有25％-30％的硬皮病患者会并发PAH，是影响预后的重要因素及主要死亡原因之一。 CREST综合征及局限性硬皮病患者更多发生肺血管性PAH，而弥漫性患者的PAH更多源于肺间质纤维化。 SLE与PAH 系统性红斑狼疮PAH发生率4％-14％。 部分与疾病的全身活动有关，部分患者表现为孤立性肺动脉高压，少有狼疮肺外活动提示。 主要的发病机制：肺小血管炎引起的小血管病变。 预后不良 35例SLE继发PAH患者两年随访：死亡率34%，其中初诊UCG估测PASP大于90 mmHg，心功能3级以下的三例患者均在诊断后3月内死亡。 死亡原因：心衰，肺部感染，心源性猝死。 提高早期诊断率 高危患者定期超声心动图（UCG）筛查。 UCG估测PASP40mmHg的患者尽可能行右心导管检查。 筛查对象 所有的SLE，SSc和MCTD患者 伴有雷诺氏症，肺间质病变和高滴度抗RNP，抗磷脂抗体阳性和有活动后气急等心功能不全症状的其它结缔组织病患者。 多普勒超声心动图局限性 无三尖瓣反流会影响PASP的测定 超声的PASP(肺动脉收缩压)≥40 mm Hg, 右心导管常常也提示肺动脉高压 如果超声中的PASP 40 mm Hg, 部分患者右心导管结果可能阴性 不能测定PCWP 对估测PASP40mmHg以上的患者建议行右心导管检查 治疗 基础治疗 控制原发疾病 传统血管活性药物， CCB仅对15~20%患者有效 抗肺动脉高压靶向药物 SLE-PAH的治疗 激素加环磷酰胺对部分SLE患者有效： 病程短，狼疮活动指数（SLEDAI）高，血管炎 表现，未正规药物治疗。 对肺动脉压高，临床有右心功能失代偿的患者，合并使用抗肺高压靶向药物有望改善预后。 抗肺动脉高压靶向药物 前列腺素制剂 ：Iloprost （万他维） ET受体拮抗剂 ：Bosentan （波生坦） 磷酸二脂酶V的抑制剂 ： sildenafil（万艾可） 预后影响因素 压力高低？ 心功能情况—6分钟步行距离 肺功能检查---CO弥散功能 有无合并症---感染 * * 时间 临床症状前期/ 代偿期 症状期/ 失代偿期 衰退期/ 失代偿期 症状阈值 CO PVR PA PAH 对存活率的影响局限性硬皮病合并PAH或无PAH SSc合并独立性的肺高压 SSc无肺高压 0 20 40 60 80 100 累积存活率％ 1 2 3 4 5 (n=287) (n=106) (n=106) (n=20) 随访（年）