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SCI中的神经源性膀胱 Samson G, Cardinas DD. Phys Med Rehabil Clin N Am 2007;18:255-274 周 士 枋 编 译 膀胱具有两主要功能：在较低膀胱内压下储尿，定时在有控制的协调情况下并在可接受的时间内排尿。 这种有克制力的储尿和排尿是在随意控制下，经位于大脑和脊髓的中枢传至 下尿道（LUT）的神经信息所控制进行。 神经源性膀胱功能失常是因疾病或损伤，使神经通路或控制LUT功能的神经肌肉连接点阻断所致，多见于SCI后。 过去SCI后主要死亡原因是肾功能衰竭，现今SCI死亡率明显下降，部分原因是改善了对泌尿系功能失常的管理。对SCI患者进行膀胱管理的目标是： （1）能否融入社会 （2）允许在低压下储尿并在低逼尿肌压下有效排空 （3）在反复过度膀胱膨胀下避免发生牵拉损伤 （4）预防因高膀胱内压而发生上、下尿路并发症 （5）预防反复发生尿路感染 1.LUT的解剖和生理 LUT由膀胱的基底、三角区、膀胱颈，以及骨盆底膈、尿道组成。膀胱的出口包括膀胱颈、尿道平滑肌及括约肌(横纹肌）。膀胱有4层结构，主要为平滑肌细胞，在受牵张后产生收缩。 四层是 (1) 浆膜层 （2）逼尿肌层，共有三层 （3）粘膜下细隙层（submucous areolar leyer) （4）由输尿管、尿道内层延续的薄的粘膜层。 这些结构具备完成膀胱的功能，包括在膀胱底和膀胱颈尿道的平滑肌，尿道周围的横纹括约肌，以及盆底肌。 LUT的上皮细胞具备屏障功能，传递感觉信号能力，还有能在化学和物理环境下进行调节。 2.LUT的神经调节 （1）外周的神经分布： 包括自主神经（交感和副交感神经）和躯体神经通路。副交感神经提供对膀胱平滑肌的兴奋，对膀胱内括约肌的抑制。 其纤维出自骶髓S1-S4内外区的节前胆碱能神经元，其轴束随盆神经伴行至盆丛的神经节细胞突触连接，发出节后支至膀胱壁。兴奋性冲动至膀胱壁通过乙酰胆碱作用受M3毒蕈碱受体亚型介导。副交感神经的抑制冲动至尿道括约肌，但是由NO介导。 交感神经提供对膀胱平滑肌的抑制冲动，对膀胱颈兴奋，并调节副交感神经对膀胱的作用。胸、腰交感神经通路和椎前肠系膜神经节（T10-L2)主要伴腹下神经和盆神经随行。 去甲肾上腺素释放介质通过在膀胱壁的B肾上腺素能受体，产生抑制，而兴奋冲动至膀胱颈和尿道则通过A1和A2肾上腺素能受体。 躯体运动神经是由骶髓（S2-S3)前外侧角中的Onuf核发出，提供至尿道括约肌的横纹肌的兴奋冲动，此传出纤维经阴神经至尿道括约肌，其兴奋是经由乙酰胆碱烟碱受体所介导。 LUT的感觉神经经由膀胱、尿道的受体传至中枢神经系统，冲动沿盆神经和骶髓主要经由细小的髓鞘纤维（α-δ)和无髓鞘γ纤维。αδ纤维对张力产生机械力的应答。排尿因膀胱的膨胀，激活了对膀胱充盈的感知，激活αδ传入纤维，然而产生膀胱肌的收缩。 （2）中枢神经成分 桥脑的排尿中枢（Pontine micturation center,PMC），导水管周的灰质或视丘的腹背核，最后延伸到大脑皮层。 在脑中有许多部位参与对LUT的调控，包括髓缝核（medullary raphe nuclei)，蓝斑，下视丘的室旁核及在下视丘前侧的神经元。 传出信息从这些桥脑上区域，包括额叶， 导水管旁灰质发出，再延伸至桥脑的排尿 中枢，该部把脊髓上冲动进行整合，以调 节在脊髓水平的排尿反射。 传出通路从PMC发出，下至运动神经元，分 布至外尿道括约肌（即从Onuf核发出）， 及骶副交感神经节前纤维和向嘴方向 （rostral)的腰交感神经节前纤维。（在脊 髓中的通路可能在网状脊髓束) 3.正常排尿反射 正常膀胱的储尿和排尿是由随意和反射两大机制 所调控。在储尿相，膀胱在低压下逐渐胀大，达到 适合容量，括约肌也相应活性提高以协助储尿。 一当达到膀胱的阈容量，S2-S4中的骶反射被激 活，同时信号从骶髓上传至PMC以及大脑额叶。传出 冲动由脑干发出使膀胱收缩，膀胱颈松弛，关闭输 尿管瓣，产生排尿意愿，如认为环境合适，意源排 尿即启动，在大脑额叶调控下，通过皮质脊髓束直 达阴神经对外括约肌进行调控。 在膀胱储尿相，交感神经活性通过局部的腰脊髓反射通路，并受盆神经传入兴奋所激活。这一负反馈机制主要在于膀胱储尿，即增高尿道流出道阻力，增大膀胱容量，降低膀胱收缩频率和幅度。 当膀胱内压达到一定阈值，脊髓上抑制应答产生，它可能源自PMC，抑制内脏交感神经反射通路，允许排尿。 在膀胱充盈，膀胱的传入信息，沿着球脊髓通路上传，即出现相应膀胱和括约肌