大连市的环境安全隐患排查申报登记表.docVIP

PAGE 大连市环境安全隐患排查申报登记表申报年度：□□□□行政区划代码 □□□□□□-□□□ 单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）单位详细地址 区(市、县) 乡、镇及街(道、路) 号厂区面积 m2 中心经度 o ˊ 中心纬度 o ˊ 单位环保机构名称 联系人 联系电话 是否有应急预案 污水排放口1名称 排放去向 污水排放口2名称 排放去向 泄洪排放口1名称 排放去向 泄洪排放口2名称 排放去向 填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日大连市环境保护局制表－1 危 险 化 学 品 存 储 情 况序号化 学 品 贮存情况（吨）形态 *贮 存 地 点贮存*方式包装*方式用 途*名 称类别代码 编 号 *正常存量最大存量名 称经 度纬 度说明：1、化学品编号是指《危险化学品名录》中的“危险货物编号”。 2、化学品形态分为：①．固态 、②.液态 、③.气态 。 3、贮存方式： ①.仓库、②.露天、③.其他。 4、包装方式：①罐、②.箱、③.桶、④.瓶、⑤.袋、⑥.其他。 5、用途：①.产品、②.原料、③.其他。表－2 危 险 装 置 情 况序号装 置 名 称装置性质 用 途* 代 码所 在 地 点涉 及 化 学 品高温高压地点名称经 度纬 度名 称序号*常 用 量最 大 量计量单位说明：1、用途代码：①.生产、②.储存、③.处置；2、序号是指（表－1）中对应化学品的序号。表－3　 危险废物产生、贮存、利用及处理情况序号危险废物主要危害组分形态*产生车间及产生工艺年产生量（吨）自行处理情况存 储 地 点包装*方式委托处理情况名称类别综合利用量（t/a）处置量（t/a）正常贮存量最大贮存量名称经度纬度委托单位委托量（t/a）说明：1、危险废物形态分为：①．固态 、②.液态 、③.气态 ；2、包装方式分为：①.罐、②.箱、③.桶、④.瓶、⑤.袋、⑥.其他 ；表－4 氨气、氯气及小型危险品存储装置序号名称用途*贮存方式*盛装容器总容量使用年限供应单位使用情况*废弃处置情况容量单位个数现存个数处置方式说明：1、用途：①.制冷、②.消毒、③.其他。 2、贮存方式：①.瓶、②.罐、③.其他。 3、使用情况：①.正常使用、②.废弃。表－6 危 险 废 物 处 置 情 况 序号危险废物主要危害组分年收集量（t）贮存情况*处置情况二次污染物名称类别*现存量最大量包装方式地点经度纬度设施数量方法 *代码 地点经度纬度名称数量去向说明：1、危险废物类别是指《国家危险废物目录》中的目录代码。 2、包装方式分为：①.罐、②.箱、③.桶、④.瓶、⑤.袋、⑥.其他。3、处置方法代码：按《企业排放污染物申报登记填报技术规范》中（表11－11）提供的处置方法。 图1 单位平面示意图图1应包括以下内容：厂区内主要建筑物的位置、名称（包括厂门、道路、办公楼、车间、污水处理站、各类库房等）；产品库房位置，各种危险化学品使用及贮存场所位置，各类危险废物的产生、贮存、利用及处置场所的位置；废水排放口、泄洪排放口的位置及排放去向；周边敏感区域（包括厂界外1000米范围内居民、学校、海洋、河流、水源地等）的位置及直线距离；方位指向箭头。图2 生产工艺流程图危险化学品生产工艺流程图，需注明各种危险化学品、原辅材料的使用环节及各类危险废物的产生环节。