【精品】腰麻硬膜外联合阻滞分娩镇痛研究进展67.ppt

腰麻硬膜外联合阻滞分娩镇痛 研究进展;分娩镇痛的基本知识;子宫的神经分布;子宫颈的运动和感觉主要由S2-4副交感神经传导，在子宫颈的两侧和后方，有分支与来自骨盆神经丛的交感神经汇合而形成子宫-阴道神经丛和子宫颈大神经。阴道无运动神经支配。阴道上部的感觉系由S2~S4副交感神经传导，阴道下部则由S2~4脊神经前支组成。所以分娩镇痛时，神经阻滞的范围应在T11~S4之间，如果神经阻滞的范围超过T11，则有可能削弱宫缩影响产程。 ;产程进展的标准;分娩疼痛可能益处：;分娩疼痛的生理反射：;理想分娩镇痛标准;适用症;禁忌症：;常用分娩镇痛的方法;腰麻-硬膜外联合阻滞;主要优点;联合麻醉技术优点：;我们分娩镇痛 的方法;; 如果硬膜外镇痛两次加药期间出现镇痛VAS评分升高大于3分，硬膜外临时加罗芬合剂3-5ml，15min后观察视觉模拟疼痛评分如果VAS仍大于3分，在下一个时间点加药时增大罗芬合剂用量至5ml，。在宫口开至8cm即停止注药，意在控制镇痛平面和防止将“过多”的局麻药带入第二产程。;采取硬膜外分娩镇痛时，必须严格控制麻醉平面，在第一产程中麻醉平面应控制在T10-L1之间。在第二产程中，麻醉平面应控制在骶2—骶5之间。强调在实施硬膜外分娩镇痛时，要密切观察产程进展，宫缩强度，血压变化和胎心变化，以便随时调节用药剂量和给药时间，不能因产妇安静无痛而延误必要的处理。 ;腰麻硬膜外联合阻滞分娩镇痛研究进展;CSE技术： ;改进技术;双针双间隙技术;CSE的药物：; 芬太尼的剂量为10到25ug ED50和ED95分别为5.5ug和17.4ug 而且最近的研究表明用较小剂量的药物可减少副作用和镇痛效能相似。 ;;在许多初产妇，单纯注射脂溶性，不能提供整个分娩过程的镇痛。故需考虑阿片类药物复合局麻药。2.5~5.0ug苏芬太尼复合2.5ug的布比卡因提供一个较快的镇痛，而无运动阻滞，减少第二产程的疼痛和持续时间较单独用苏芬太尼长 ;新的研究试图确定蛛网膜下腔最低局麻药浓度（MAD），然后以此来评价不同剂量芬太尼的效果。蛛网膜下腔、布比卡因的最低有效浓度为1.99mg，加蛛膜下腔5ug芬太尼与15ug或25ug芬太尼比较，搔痒较少，但作用时间缩短。 ;Levin比较标准剂量的蛛网膜下腔布比卡因苏芬太尼CSE与罗派卡因二种剂量（2和4mg）苏芬太尼CSE。认为两种麻醉药作用时间与副作用相似[41] 。另外最近研究表明，蛛网膜下腔罗哌卡因复合式不复合苏芬太尼都能提供有效的镇痛，及不影响运动功能，使得“可行走的镇痛”更加可行方便。 ;CSE的优点：;Pickering等研究计算机化的动态姿势描述，认为临床无运动阻滞的CSE产妇不影响平衡功能 与常规硬膜外阻滞比较，CSE可能有较少的硬膜自我穿破机会，可能的原因是当硬膜外不同确定时，腰麻针可帮助确定硬膜腔的位置。 另一个潜在的好处CSE可能减少分娩的时间。在最近一个随机对照研究中，早期健康初产妇，比常规硬膜外比较，可能宫口扩张时间更快，但机理与临床意义还不清楚，必须进一步的研究。 ;有关技术的并发症：;不能进入蛛网膜下腔;而特别长的针引起操作和置入深度的困难因为必须同时握住硬膜外和腰麻针才能阻洁注入腰麻药物时针的移位。现在已有商品化的可选择特殊的针及固定仪器。侧入法将延长硬膜外和硬膜的距离，使腰麻针偏离蛛网膜下腔。 ;针内针技术的并发症： ;硬膜外导管进入蛛网膜下腔或硬膜外药物蛛网膜下腔注射;在CSE时，起初就把硬膜外导管置入蛛网膜下腔，较后来的转位更常见。假如腰麻针较细，则可能是未被注意的硬膜外穿破而引起[ ;Holmstrom报告即使在直视的硬膜外镜下，也不可能把硬膜外导管插入蛛网膜下腔。但他们发现用腰麻针多次的硬膜穿刺后有导管转入蛛网膜下腔的可能增加5%[58]。 ;感染： ;硬膜穿破后头痛 ;与CSE药物使用相关的并发症：;恶心和呕吐 ;搔痒 ;;呼吸抑制：;;;子宫高敏/胎儿心动过缓 ;Albright认为与不接受镇痛病人比较，CSE并不增加急诊剖腹产率。Nielsen监护[91]。而许多学者认为阿片类药物腰麻可能由于其他原因引起子宫盘血流减少而引起胎心过缓。 OGorman采用多普勒来测定子宫胎盘血流。发现蛛网膜下腔注射阿片类药后发生胎心过缓的子宫胎盘血流与未发生胎心过缓并无不同 ;CSE使用的新的药物和局麻药。;罗哌卡因：;CSE中使用的其他药物。;谢谢;F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!tw-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjV