11月朱娜组护理查房勿删11课件.pptxVIP

上消化道出血护理查房汇报人：朱娜、邓玉辉、于洋、周红、兰强2017.11.17上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。查房目的1、学习上消化道出血的发生机制2、学习上消化道出血的救治及护理基本资料病情介绍诊断：1、上消化道出血，食管胃底静脉曲张破裂出血2、丙肝后肝硬化失代偿期3、2型糖尿病 4、反流性食管炎5、慢性胃炎查体.MOV入科查体 T 36.5℃HR 81次/分R 18次/分BP 150/70mmHg患者呈麻醉未醒，给予呼吸机辅助通气（模式SIMV，f15次/分，VT550ML，fio2100%，peep5.0cmh2o）瞳孔等大等圆，直径左：右=2:2mm，光反射迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，有力，未闻及杂音，腹带外固定，腹软，伤口敷料干洁，脾窝、膈下引流管通畅，引出液为淡血性。入科评分GCS2+T分CPOT0分肌力分级0分导管意外滑脱13分DVT6分Waterlow25分术后回房11.17(0：12）入科时,患者麻醉未醒，予舒芬太尼镇痛治疗。气管插管接呼吸机辅助通气，深静脉输液顺利，有创动脉监测血压遵医嘱胃管接胃肠减压，胃液为血性，尿色清。持续腹带带外固定，。拔管前 0：30患者间断躁动，偶有意识恢复清楚，肌力3级，给予地佐辛镇痛2：10化验血红蛋白97g/L，给予患者悬浮红细胞2u输注拔管3：02患者神志清楚，生命体征平稳，血气分析示：PCO237.4mmHg，PO2102mmHg，SAO298.2%，肌力Ⅳ级，予以脱机拔管，面罩湿化吸氧，监测患者呼吸氧合情况 此阶段患者持续处于清醒状态，双侧瞳孔左：右3：3mm，光反射存在，经面罩吸氧5L/分相关化验如下：血气分析回报住院日期PHPCO2PO2PO2/Fio211.17（00：30）7.4827.732640011.17（3：02）7.3837.410236511.17（6：00）7.3937.998.5300化验检查回报住院日期白细胞*10ˇ9/L中性粒细胞（%）血红蛋白 g/L11.168.1524511.177.4588.19711.1710.1590.2112 治疗计划镇静镇痛：舒芬太尼预防感染：哌拉西林他唑巴坦 止血：蛇毒血凝酶 化痰、抑酸：沐舒坦、泮托拉唑 氧疗禁食肠外营养：TPN转科前评分GCS15分CPOT2分肌力分级4导管意外滑脱10分DVT5分Waterlow15分转科前评价患者行脾切除、贲门血管离断术后第一天面罩吸氧，T36.5,HR89次/分，R14次/分，BP127/57mmhg,SPO2100%，神志清，查体合作，腹带外固定，腹软，伤口敷料干洁，脾窝膈下引流管通畅，淡血性引流量400、150ml，双下肢无水肿，末梢血运可。11.17 14；17心电监护示：HR94次/分，R 15次/分，BP124/56mmhg, SPO2100%,请示肝胆胃肠外科大夫后，指示患者生命体征相对平稳，转肝胆胃肠外科继续治疗 护理问题：现存问题1.疼痛 与腹部手术伤口有关护理措施：1.遵医嘱给予患者舒芬太尼镇痛治疗，每班进行疼痛评分， 动态观察患者痛觉反应，并观察呼吸频率血压波动等用药后 反应2.给予患者腹带外固定，保持腹带松紧适宜，减少疼痛3.排痰、移动体位时动作轻柔，遵嘱按需调节镇痛剂以减少 疼痛刺激，给予舒适体位4.给予患者取半卧位评价：目前患者疼痛评分波动在1-2分，疼痛有所好转2.体液不足：与出血有关护理措施：1.密切观察生命体征，记录24小时出入量 2建立静脉通路。遵医嘱补液 评价：未出现体液不足3.焦虑护理措施：1.向患者介绍病室环境、目前病情状况，鼓励患 者，请家属协助进行心理疏导，减轻紧张情绪 2.多与患者交谈，多关心患者，转移注意力，如遇同室患者抢救、死亡注意拉帘遮挡，给予陪伴评价：患者无明显焦虑恐惧，谵妄评分0分潜在并发症1、导管血流相关性感染护理措施；1严格执行手卫生，注意无菌操作 2引流管低于伤口位置，保持引流通畅，防止逆行感染评价：患者目前无导管感染，继续严格执行手卫生2.非计划性拔管-术后引流管护理措施：1有效固定术后引流管，每班测量引流管长度 2对患者实施有效约束 3告知患者约束的目的及引流管的重要性护理评价：患者目前无管路脱出，给予密切护理3、感染，腹腔积液：与脾切除有关护理措施；1密切观察生命体征及病情变化 2注意观察引流液的性质及量 3加强营养支持护理评价 患者未出现感染及腹腔积液 健康教育患者半卧位，减少疼痛嘱患