移植麻醉学(肾、胰、肝)【课件.幻灯】.ppt

移 植 麻 醉 学（肾、胰、肝） 移植外科的发展 免疫学的发展和免疫抑制剂的更新。 手术技术和临床经验的提高。 实质大器官移植成功率提高。 肾脏、肝脏移植者一年生存率85－95％ 这类病人都有主要脏器衰竭和全身多系统并发症，手术复杂对机体干扰大。 对麻醉提出了更高的要求。 肾移植的麻醉 受体肾移植的麻醉 严重心衰病人的肾移植麻醉 胰腺/肾脏联合移植的麻醉 终末期肾病的病理生理改变和并发症 贫血：与红细胞生成素产生减少有关 凝血病：血小板黏附作用下降，血透能有效逆转 水和电解质紊乱：高血钾，水过负荷 代谢性酸中毒：易致高血钾，血透能恢复 pH 高血压：术前主要因体液过负荷，血透85％有效 脓毒血症：是最常见的死因，常原发于肺部感染 麻醉对肾功能的影响 麻醉药与循环：减少心输出量和降低血压 椎管内麻醉：对肾血流和滤过率影响最小 交感神经系统： 药物对交感神经的影响可改变肾血流，如氯胺酮 直接的肾毒性：安氟醚、七氟醚代谢的氟化物 无论何种麻醉方法，维持稳定的CO和BP对于保护肾功能是至关重要的。 受体肾移植的麻醉 麻醉前准备 麻醉的选择 麻醉管理 术后管理与并发症 麻醉前准备 熟悉病史和查体：ECG、X线和电解质 术前必须透析：确保水、电解质、酸碱正常 纠正贫血：慢性可耐受，不必70g/L 抗高血压治疗: 应当持续到术前 治疗胸膜或心包渗出： 长期用激素的病人: 考虑“冲击”剂量 糖尿病: 控制血糖水平，避免酮症酸中毒 麻醉的选择 全身麻醉： 椎管内阻滞麻醉： 硬膜外麻醉： 硬膜外腰麻联合麻醉： 全麻与椎管内阻滞复合麻醉： 臂丛阻滞： 全身麻醉 优点：安全、易控制。为精细的手术提供条件。病人舒适。 缺点：是相对的，麻醉药物有潜在的肾毒性，病人对药物敏感或易蓄积。有发生术后肺部并发症的可能。 C.适应症： 合并有高血压、冠心病、充血性心衰、肺水肿等并发症者。精神紧张、不合作、肥胖等不适合椎管内麻醉的病人。 椎管内阻滞麻醉 硬膜外麻醉：单T12-L1;L1-2或双T11-12+L3-4 优点：能阻滞胸腰段的交感神经，减少肾血管痉挛。使 用的麻醉药物少，且不影响肾功能。便于术后止痛。 缺点：麻醉的可靠性较差，不能保证适当的通气和氧合，不利于酸碱和电解质的平衡。使病人焦虑和应激，从而不易调节心率和血压。穿刺不当有发生硬膜外血肿的可能。 适应症：体质较好、并发症较轻的多数肾移植病人。 硬膜外腰麻联合麻醉：明显提高了麻醉的可靠性，但也增加了对呼吸和循环的影响。 全麻硬膜外联合麻醉 对于伴有充血性心衰和肺水肿等严重的呼吸和循环系统疾病的病人采用硬膜外阻滞复合浅全麻的方法可发挥这两种麻醉方法的优点，减轻各自的缺点。有实用价值。 麻醉管理 无创监测：ECG、血压、SPO2、体温；全麻时的呼末CO2、O2和吸入麻醉药浓度及肌松监测。 有创监测：CVP、动脉内连续测压和肺动脉测压用于严重心血管病变者。 血样监测：血气、酸碱、电解质、血糖、血球压积及渗透压监测。 麻醉管理 诱导：采用快速诱导。防止高血钾和警惕发生误吸。 维持：鸦片类和苯二氮卓类药物结合吸入低浓度异氟醚是通常的方法。卡肌宁和万可松是合理的。 硬膜外阻滞：要求满意的平面(T8-S4)。 遵循监测治疗的原则：在呼末CO2或血气监测下调节通气量以维持血中正常的CO2含量。在CVP和电解质的监测下指导输入液体的量和质。 术后管理与并发症 全麻应尽早拔管 以减少感染的可能。 麻醉苏醒期的疼痛和高血压 通过抗高血压药物和/或硬膜外止痛而减轻(PCA)。 肾功能低下及少尿 在移植后的12～24小时新肾还没有调节水盐平衡的能力，所以必须在监测的指导下维持体液平衡。 术后立刻给予免疫抑制疗法 严重心衰的肾移植麻醉 心衰与死亡率：肾移植前后死亡的病人约50%来自于心脏原因。 充血性心衰的原因：贫血、高血压、液体潴留、动静脉短路以及代谢紊乱和电解质失平衡。所有这些在肾移植后都是可恢复的。 问题的关键： 怎样给伴有严重心衰的终末肾病病人实施麻醉。当EF小于30%时麻醉的危险很大。 严重心衰的肾移植麻醉 围术期诊断 对每个病人都应判断是否发生了充血性心衰。 围术期血液透析或血液超滤 麻醉中加强监测 在无创监测的基础上监测CVP、持续动脉内血压。 全身麻醉或全麻与硬膜外复合麻醉 在半坐位下诱导。 严格控制液体的输入 不可盲目按照“常规”输血输液。 术中合理控制正压通气 正性肌力药物和血管活性药物 术后处理 半坐位，确保通气和氧合。严格把握拔管时机，继续维持水、电解质和酸碱平衡。预防因疼痛、高血压、寒战、躁动等因素引起的应激反应。 胰肾联合移植的麻醉 控制血糖和酮症酸中毒 围术期血糖监测、胰岛素应用、 治疗酮症酸中毒、防止低血糖。 防治并发症 血流动力学稳