病历书写规范的要点（ppt课件）.pptVIP

病历书写规范的要点;侵权责任法强调医疗机构三大责任 强化病历的书写与管理 加强告知义务 患者隐私权的保护 ; 病历书写的三大要件： 主诉 现病史 病程记录;主诉必须导致第一诊断 现病史必须紧紧围绕主诉书写 诊疗计划紧扣第一诊断进行书写;临床路径;临床路径的变异; 无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录 ; 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 ; 上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 ; 疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录 ; 无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成 ; 无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成 ; 抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 ; 无死亡抢救记录（放弃抢救除外） ; 无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成 ; 交班与接班记录，转出与转入记录雷同 ; 中等以上择期手术无术前讨论记录 ; 无手术记录或未在患者术后24小时内完成 ; 无麻醉记录 ; 缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成 ; 缺死亡病例讨论记录; 手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 ; 放弃抢救无患者法定代理人签署见并签名的医疗文书 ; 缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 ;有涂改或伪造行为 ;医疗记录与护理记录内容不一致 ;病历中记录内容互相矛盾;病历书写的终极目标----- 格式、行为、内涵的 高度统一和尽善尽美