三甲医院评审核心条款的检查（PPT）.ppt

核心条款的检查 赣州市人民医院脊柱外科 达标要求 核心条款的分布 第一章 坚持医院公益性 4款 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及 支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工 作计划，有实施方案，专人负责。（★） 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应 急管理工作（★） 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件 及应对策略。（★） 编制各类应急预案（★） 评审要点及方法 资料准备 第二章 医院服务 5款 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重 症患者（★） 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒 中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务 流程与规范（★）评审要点及方法 资料准备 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和 医疗风险等具有知情选择的权利。医院有关制度保证医务 人员履行告知义务。（★）评审要点及方法 资料准备 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负 责制”，设立或指定专门部门统一接受处理患者和医务人 员投诉，及时处理并答复投诉人。 （★） 妥善处理医疗纠纷（★） 第三章 患者安全 4款 评审要点及方法 资料准备 在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、 性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正 确的操作。(★) 评审要点及方法 资料准备 有手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程。（★） 评审要点及方法 资料准备 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★） 评审要点及方法 资料准备 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与工作 流程。(★) 第四章 质量安全与持续改进 27款 评审要点及方法 资料准备 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和 控制体系。（★） 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★） 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★） 评审要点及方法 资料准备 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其 他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急 诊会诊（★） 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医 学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★） 重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设 与管理指南（试行）》的基本要求。（★） 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对 抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施（★） 根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床 应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并 检查落实情况（★） 评审要点及方法 资料准备 落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药 物的有关规定。（★） 加强抗菌药物购用管理。（★) 评审要点及方法 资料准备 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害 事件调查、处理程序（★） 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执 行（★） 评审要点及方法 资料准备 建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度（★） 有血液贮存质量监测与信息反馈的制度（★） 评审要点及方法 资料准备 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流 程。（★） 评审要点及方法 资料准备 有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录 （★） 评审要点及方法 资料准备 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸 道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施（★） 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与 改进（★） 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★） 评审要点及方法 资料准备 有预防多重耐药感染措施培训。（★） 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10 与手术操作分类ＩＣ Ｄ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★） 评审要点及方法 资料准备 建立出院病案信息的查询系统。（★） 第五章 护理管理与质量持续改进 2款 评审要点及方法 资料准备 优质护理服务落实到位。（★） 实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护 理服务（★） 第六章 医院管理 6款 在国家医疗卫生法律、法规