下肢深静脉血栓及肺栓塞.ppt

下肢深静脉血栓及肺栓塞 兰大二院心内科 李秀丽 危险因素 血流淤滞 妊娠、长期卧床（心脑疾 病、术后、消耗性疾病） 、充血性心力衰竭、肥胖 静脉壁异常 静脉炎、外伤、导管检查 凝血功能亢进 恶性肿瘤、口服避孕药、手术、外伤、脱水、红细胞增多症、抗凝血酶（AT-III）缺陷、蛋白C减少症、蛋白S减少症 DVT的诊断 当怀疑深静脉血栓形成时，加压超声成像检查是首选的诊断性检查。加压超声成像检查对近端深静脉血栓形成的敏感性和特异性大于95%23 在超声探头压迫时近端深静脉不能变平，或静脉造影术时任何深静脉有持续腔内充盈缺损的表现，都可以确定诊断22。 静脉造影术临床上常常不采用，原因在于该检查的有创性、技术要求、费用以及潜在危险，例如变态反应和肾功能障碍。 肝素的副作用 1 生物利用度差（10~90％）。 2 半衰期短（30~150min）。 3 低剂量皮下注射无效； 4 抗凝效果无法预测，需要APTT监测有效剂量维持APTT于正常的1.5~2.0倍。 5 同时干扰血小板功能，可导致血小板减少。 6 长期用药导致骨质疏松。 7 停药后可因反跳缺血事件增加。 美国胸科医师协会（ACCP） 第7届抗栓和溶栓指南（ACCP-7）  7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy外科手术病人静脉血栓的预防 ??? 根据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分为４个等级进行预防： 7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy外科手术病人静脉血栓的预防 ? 高危：年龄大于６０岁，或年龄４０～６０岁之间无其他危险因素者，推荐小剂量ＵＦＨ（５０００Ｕ，Ｔｉｄ）或ＬＭＷＨ＞３４００Ｕ／日。 ? 极高危：有多重危险因素或进行髋关节置换、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物（小剂量ＵＦＨ，Ｔｉｄ或ＬＭＷＨ ＞３日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜或间断的充气压迫装置）。某些极高危患者，如大型癌症手术的患者建议出院后继续ＬＭＷＨ预防性抗凝治疗。 7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy外科手术病人静脉血栓的预防 ? 建议接受大型妇科手术（证据级别１Ａ）、或开放泌尿外科大手术的所有患者预防血栓治疗，使用小剂量ＵＦＨ Ｂｉｄ或Ｔｉｄ（证据级别１Ａ）。 ??接受择期全髋或膝关节成形术的患者建议使用以下３种抗凝药中的一种：ＬＭＷＨ、ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ或需要调整剂量的ＶＫＡ（ＩＮＲ目标值：２．５，范围：２．０～３．０）。接受髋部骨折手术（ＨＦＳ）的患者建议常规使用戊聚糖钠（证据级别１Ａ）、ＬＭＷＨ（证据级别１Ｃ＋）、ＶＫＡ（目标ＩＮＲ２．５，范围２．０～３．０）（证据级别２Ｂ）或ＬＤＵＨ（证据级别１Ｂ）。接受髋或膝关节成形术、或ＨＦＳ的患者建议接受预防血栓治疗至少１０天（证据级别１Ａ）。建议至少有一项ＶＴＥ危险因素的创伤患者均接受预防血栓治疗（证据级别１Ａ）。 7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy内科病人静脉血栓的预防 7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy首次发布长途旅行血栓栓塞预防建议 飞行时间超过６小时，无论有无ＶＴＥ的危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩。（证据级别１Ｃ） ?有ＶＴＥ危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂ＬＭＷＨ（证据级别２Ｂ）或戊聚糖钠。（证据级别２Ｂ） 不建议应用阿司匹林作为旅行相关ＶＴＥ的预防。（证据级别１Ｂ） 7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy急性ＤＶＴ治疗 建议一般不采用溶栓治疗和腔静脉滤器及非类固醇类抗炎药物。 静脉溶栓术只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体 腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者。 7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy急性ＤＶＴ治疗 临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗（证据级别１Ｃ）； 发生急性ＤＶＴ时，起始应用ＬＭＷＨ或ＵＦＨ治疗至少５天（证据级别１Ｃ＋），在治疗第１天起用ＶＫＡ和ＬＭＷＨ或ＵＦＨ，当ＩＮＲ＞２．０且保持稳定时，停用肝素（证据１Ａ级）。 7