病历书写标准培训讲座[精品].ppt

病历书写基本规范及要求 ----住院病历;一、病历书写基本规范及要求,,,,,,,,,,,,,,,强调8点内容 二、病案首页填写要求 三、病历项目书写要求 四、住院病历书写中重点强调的问题;一、病历书写基本规范及要求病历中哪些内容严禁修改?;如何纠正病历中的错别字及误句？;,,,,,一、,,,,,病历书写基本规范及要求 2、作为需要长期保存的特殊档案，包括门（急）诊及留观病历，所有汉字一律使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写，特殊需要复写的资料可以使用圆珠笔,,,,,。 存在缺陷：使用非蓝黑色笔书写病历，扣1-3分。 过敏药物提示、上级医师修改、补充病历及取消医嘱等用红色墨水笔书写。 取消医嘱示例：便常规 ;一、病历书写基本规范及要求;一、病历书写基本规范及要求抢救记录示例;一、病历书写基本规范及要求;5、病历中各项记录的书写格式一律参照该规范中“示例”的书写格式执行。 例如:24小时内入出院记录 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24小时内入院死亡记录 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,再次入院记录 ;24小时内入出院记录;24小时内入出院记录;再（多）次入院记录;再次入院记录;24小时内入院死亡记录;*进修、实习、试用期医务人员不能书写的内容有哪些？; 低年资医师书写