【精品】护士不良事 件上报培训演示文稿.pptVIP

护理不良事件原因分析和预防措施 长清区人民医院 陈海荣 护理不良事件 护理不良事件：是指不符合常规护理和治疗，预期预期结果之外发生的非正常事件，包括护理差错及事故。 不良事件分级 Ⅰ级事件（严重事件）：由于护理核心制度执行不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然进程中造成永久性器官功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）： 在疾病护理过程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害： 1.发错药，打错针，给患者增加痛苦者。 2.发生Ⅱ度压疮。 3造成Ⅱ度烫伤。 4.未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造成严重后果。 5.执行医嘱不及时。 6.各种管道引流不畅及各种非正常拔管。 7.静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。 8.未留取标本，影响诊断治疗。 9.其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。 Ⅲ级事件（未造成后果事件） 虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复，包括以下方面： 1.标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗。 2打错针，发错药（一般药物），尚未发