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中枢神经系统监护第二节 神经系统功能的检测与评估意识障碍：是指人体对周围环境及自身 状态的识别和觉察能力出现障碍的一种 精神状态。表现程度：1.嗜睡2.意识模糊3.昏睡4.昏迷5.谵妄发生机制意识由意识内容和其“开关”组成。意识的“开关”系统：经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网 状结构损害，均可发生意识障碍。临床表现1.嗜睡（somnolence）：是程度最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者处于持续睡眠状态， 可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应， 但当刺激去除后很快又再入睡。2.意识模糊（confusion）：是程度深于嗜睡的意 识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、 地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连 贯。3.昏睡（stupor）：是接近于不省人事的意识状 态。患者处于熟睡状态，不容易唤醒。但在压迫眶 上神经、晃动身体等强烈刺激下可被唤醒，但很快 又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。临床表现4．昏迷（coma） 为最严重的意识障碍，按其程 度不同可分为：（1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动， 对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的 表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光 反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反 应，对强烈刺激可出现防御反应，角膜反射减弱， 瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。（3）深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛， 对外界任何刺激完全无反应。深、浅反射均消失。临床表现谵妄（delirium）：一种以兴奋性增高 为主的高级神经中枢急性活动失调状 态，。临床上表现：意识模糊、定向力丧失、 幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等。常见于急性感染高热期、肝性脑病、中 枢神经系统疾病、某些药物中毒等，由 于病因不同，有些患者可发展为昏迷护理评估要点1．查询意识障碍的相关病因及诱因。2．确定意识障碍的程度及进展 。按照（Glasgow昏 迷评分量表）。 GCS总分为3～15，14～15分为 正常，8～13分示意识障碍，≤7分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。3．注意生命体征的变化。4．意识障碍对人体功能性健康形态的影响 。相关护理诊断1.急性意识障碍：与各种原因所致脑组织损 害有关。2.清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、 吞咽反射减弱或消失有关。3.有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞 咽反射减弱或消失有关。4.营养失调：低于机体需要量：与意识障碍 不能正常进食有关。5.口腔粘膜改变：与意识障碍所致吞咽反射 减弱或消失有关。6.完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失控 有关.相关护理诊断7.排便失禁：与意识障碍所致排便失控有 关。8.废用综合征：与肌肉萎缩、关节僵硬、肢 体畸形有关。9.有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安 有关。10.有皮肤粘膜完整性受损的危险：与意识障 碍所致自主运动消失有关；与意识障碍所致 排便、排尿失控有关。11.有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞 咽反射减弱或消失有关。神经系统体征肌力程度0级 完全瘫痪1级 肌肉轻微收缩但无肢 体活动2级 肢体可移动但不能抬起3级 肢体可抬离床面但不 能对抗阻力4级 能对抗阻力但肌力较弱5级 肌力正常?手法肌力检查（manual muscletest,MMT)是一种不借助任何器材，仅靠检查者徒手对受试者进行 肌力测定的方法，这种方法简便易 行，在临床中得到广泛的应用。?实行MMT时，应让受试者采取标 准受试体位，对受试肌肉作标准的 测试动作，观察该肌肉完成受试动 作的能力，必要时由测试者用力施 加阻力或助力，判断该肌肉的收缩 力量。神经系统体征神经反射检查：反射(reflex)是通过反射弧完成的，反 射弧包括：感受器、传入神经元，中 枢、传出神经元和效应器。反射弧中任 何一部分有病变，都可使反射活动受到 影响(减弱或消失)临床上根据刺激的部位,将反射分为浅反 射、深反射、病理反射和脑膜刺激征。神经系统体征生理反射浅反射：腹壁反射、提睾反射（男） 深反射：肱二、三头肌腱反射，膝、跟腱反射霍夫曼征、阵挛病理反射巴彬斯基征、奥本汉姆征、戈登征、夏多克征脑膜刺激征颈项强直、克尼格征、布鲁辛斯基征神经系统体征腹壁反射方法：病人仰卧， 两下肢稍屈，腹壁 放松，然后用火柴 杆或钝头竹签按 上、中、下三个部 位轻划腹壁皮肤。反应：受刺激的部 位可见腹壁肌收缩神经系统体征肱二头肌反射:医师以左手托 扶病人屈曲的 肘部，并将拇 指置于肱二头 肌肌腱上，然 后以叩诊锤叩 击拇指，正常 反应为肱二头 肌收缩，前臂 快速屈曲。反射中枢在颈 髓5～6节。神经系统体征肱三头肌反 射：医师以左手托 扶病人的肘 部，嘱病人肘 部屈曲，然后 以叩诊锤