产前传诊断个案纪录联.docVIP

?自費案?自費案?補助案第一聯 檢體編號????????第一聯 個案資料由孕婦或採檢院所填寫檢體資料由採檢院所填寫 個案資料個案資料由孕婦或採檢院所填寫檢體資料由採檢院所填寫姓 名年齡民國 年 月 日生 足歲個案國籍別電話家：( )公：( )手機：配偶國籍別身分證號碼/統一證號戶籍地址??? 縣 鄉鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區市 里 街通訊地址?同戶籍地址??? 縣 鄉鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區市 里 街產科史懷孕次數（包括此次）： 自然流產數： 人工流產數： 死產數：新生兒異常數： 病名：最後一次月經日期： 年 月 日始，月經週期： 天，規則：?1.是2.否 懷孕週數： 週(超音波)家庭類別?一般 ?低收入戶，證明文號：檢體資料採檢院所名稱採檢醫師病歷號碼檢體類別?1.絨毛?2.羊水?3.臍血抽取量 ml檢體抽取時間 年 月 日 時 分檢體外觀?1.清澈?2.混濁?3