慢性肾竭继发性.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 2.2 血清iPTH的变化：对照组经常规治疗1-3个月后，血清iPTH随着时间延长而逐渐升高，至3个月时，从治疗前的(25.7±10.1)pmoL/L升至28.4±10.4) pmoL/L，升高10.5%(P0.05)。说明常规治疗方法，包括补钙和血液透析在内，均不能解决CRF患者的SHPT；治疗组加服小剂量罗盖全后1、2、3个月iPTH分别下降28.4％,40.8％和44.1％(P0.01)，与对照组同期相比亦明显降低(P0.01)，充分证明口服小剂量罗盖全能有效降低CRF患者血中iPTH水平，有效治疗早期SHPT。 * * * * * * * * * * * * * * * * 国外在使用罗盖全治疗SHPT方面积累大量经验，Fukagawa等认为血清iPTH为正常值3-5倍且动态增高时用小剂量，iPTH大于正常值5-6倍时常规使用，无效者予以冲击治疗，但应注意高钙血症、肾功能减退和低转运性骨病等副作用的防治。Torres等也指出，CRF患者血清iPTH水平达到正常值的2-3倍才能维持正常的骨转运率，当iPTH水平高于200-250ng/L时出现纤维性骨炎，超过500ng/L时则引起严重SHPT，但低于120ng/L易导致低转运性骨病，因此，钙三醇治疗SHPT应监测PTH水平。 52 2000年Indridason等研究报道20名CRF患者口服罗盖全0.5-0.75μg/d治疗4周后血清PTH显著下降，而且维持疗效10个月，认为常规剂量罗盖全能显著控制甲旁亢，安全性可靠。Felsenfeld则主张在早中期CRF伴SHPT者应用钙三醇治疗，以降低或稳定PTH水平，改善肾性骨营养不良，控制甲状旁腺增生。总之，应根据患者血清iPTH水平给予罗盖全治疗并定期监测。 53 国内近几年也有报道不同剂量罗盖全治疗SHPT取得良好疗效，但仍未见大样本、随机对照的前瞻性研究报道。我们的结果显示：当血清iPTH水平动态升高且高达正常值3-5倍时，使用0.125-0.25μg/d罗盖全可取得较好疗效，0.25μg/d明显优于0.125μg/d，而且极少发生高钙血症；0.125μg/d组未到达终点的38例中有36例 iPTH 超过4倍正常值，提示 0.125μg/d剂量过低，对iPTH超过4倍正常值者使用0.25μg/d的剂量可能有效。 54 两组iPTH高于正常值5倍以上者，使用0.5μg/d罗盖全也取得较好疗效，但容易发生高钙血症，高钙血症发生率因罗盖全剂量加大而明显升高。将罗盖全服用时间改为晚上10时则可明显减少高钙血症发生率，这与Schaefer等结果相一致。但是，该剂量对19例血清iPTH水平高于正常值8倍以上（520-1238ng/L）的患者无效。这充分说明早期治疗SHPT的重要性。 55 关于罗盖全治疗SHPT的副作用，已经证实主要有肾功能减退、高钙高磷血症以及因剂量太大甲状旁腺功能过度抑制所致的骨转换率过低。这些副作用大多数发生于罗盖全剂量较大(大于0.5μg/d)，使用时间过长者。 我们的研究中，用0.125-0.25μg/d剂量罗盖全治疗早期SHPT 3-24个月，无一例发生高钙高磷血症，肾功能亦无减退， 血清iPTH浓度降低平稳，无甲状旁腺功能过度抑制（iPTH浓度过低，130ng/L）等副作用发生，可以说是比较安全的。当使用剂量为0.5μg/d时，将罗盖全服用时间改为晚上10时可明显减少高钙血症发生率。可见，0.125-0.5μg/d罗盖全治疗早期SHPT是安全可靠的。 56 近年已人工合成一些新型的维生素D制剂，19-去甲-1，25（OH）2 D3 （paricalcitol）已试用于临床取得明显效果且无高钙高磷血症副作用 。钙受体激动剂（Calcimimetics）NPS R-467、NPS R-568和AMG 073等也试用于治疗SHPT。但上述制剂仍缺乏大规模临床试验结果支持，无法广泛应用于临床。 57 综上所述，我们的结论是：治疗SHPT应把重点放在早期，并根据患者血清iPTH水平给予不同剂量的罗盖全治疗。对血清iPTH水平动态升高且达到正常值3-4倍者使用0.125-0.25μg/d，iPTH高达正常值4-5倍者使用0.25μg/d，高达正常值5-8倍者使用0.5μg/d罗盖全并于晚上10时服用以减少高钙血症发生率，高于正常值8倍以上者使用更大剂量罗盖全冲击治疗或手术治疗。