锅炉事故的案例.ppt

锅炉事故的个案研究 谢谢 * * CHIA BAK KHIANG ASST. EXECUTIVE ENGINEER OSD, MOM 锅炉基本情况概述 发生这次事故的锅炉是属于水管式的，其上安装有节约装置和过热保护器。 加热表面的总面积为 2203 平方米， 设计压力为 12 000 KPa， 产生蒸汽的能力为 160吨/小时。 这个锅炉系统使用不同的喷嘴可以燃烧8种不同的燃料。 锅炉的过压保护是通过安装在蒸汽室上的两个压力关断阀 和过热器的一个压力关断阀实现的. 锅炉设施概貌 锅炉控制系统结构 锅炉控制系统 阀门和执行器的控制 锅炉安全操作的监测控制 正常点火时各阀门的状态 放空 闸阀 开 开 开 全开 全开 全开 全开 FCV 全开 去锅炉 闸阀开 闸阀开 闭 闭 燃料气供应 介绍 2000年12月9日 凌晨 2:30, 三个操作人员正试图重新启动锅炉时， 锅炉的炉膛内部发生了爆炸。 三个操作人员都严重受伤 ，他们的身上超过50％的地方发生了二次燃烧。 后来其中的两个操作人员在医院抢救无效而死亡。 死者1 – 技术员/ 男性 / 23岁 死者2 – 技术员/ 女性 / 21岁 锅炉爆炸后的照片 锅炉爆炸后的照片 锅炉爆炸后的照片 锅炉爆炸后的照片 锅炉爆炸后的照片 事故描述 当时锅炉的燃料是液化石油气。晚上的时候要求点燃锅炉内的柴油炉。 三个操作人员在上午 12:30的时候就曾试图点燃柴油炉。他们点了好几次，但是都没点火成功。 上午2:20的时候， 他们又试图点燃柴油炉。然而， 锅炉的主要燃料流程出现偏差， 使得整个锅炉系统都关断了。 当重新点燃锅炉的液化石油气的时候， 爆炸发生了。 调查和取证 事故发生的时候，锅炉正处于试运行阶段。 锅炉热启动和冷启动的操作程序都给提供了。 调查显示，爆炸发生前的早些时候，启动小组在点燃液化石油气时遇上了一些困难。 为了解决这一问题， 他们采取了一个手动旁路的办法。 这个旁路的办法和操作程序里写的是不一样的。 调查和取证 这一旁路的方法是启动小组暂时采取的方法，直到找到一个永远解决这一问题的方法后，他们才不再采取这一旁路方法了。 这一方法是启动小组自行采用的，没有一个流程技术人员被教导说可以采用它。 调查显示，那个时候起动小组的流程工程师们经常采用这一方法来解决问题。他们曾经在好多场合采用这一方法。 调查和取证 公司内部安全管理体系 调查显示，公司的安全管理体系在事故发生之前没有得到很好的实施。 这种暂时旁通的方法也没有得到变更管理的批准和认可。 这种旁通的方法要求打开两个旁通阀。没有旁通失败的控制。 管理程序上写着旁通时需要移开阀门上的密封金属丝。 调查和取证 公司内部安全管理体系 调查的时候他们说在启动之前他们对整个锅炉进行了安全检查。但是我们要查看他们的启动前的安全检查记录时他们却没有 。 后来发现，启动小组第一次实施这一旁通方法时，旁通阀上根本没有任何密封金属丝。然而，启动小组没有进一步深究这些阀门上为什么没有密封金属丝。 调查和取证 培训经历 所有技术人员都参加了为期8个月的培训项目。 包括技术培训和安全管理培训。 这次事故的两个死者都属于流程技术人员，他们都没有取得操作锅炉的相关证件。 受伤的一人是一个监督，取得了操作蒸汽锅炉的一级证书。 这个伤者宣称，他不知道这种旁通方法，更不知道12月9日曾经采取过这一方法。 同时他觉得给他提供的培训不足以操作这个锅炉。 现场物证 事故后的现场调查证实两个旁通阀都处于50％的开状态。 这说明重新启动锅炉时采取了这一旁通的方法。 数据记录表明，在爆炸发生之前液化石油气的控制阀开启了66％。 控制阀前后的截止阀都处于全开的状态。 这样就建立了液化石油气进入锅炉炉膛的直接通道， 导致了锅炉的爆炸。 Status of valves after accident 放空 燃料气供应 50%开 50%开 全闭 截止阀 90%开 20~30%开 截止阀闭 截止阀闭 全闭 全开 FCV开66% 全开 全开 去锅炉 红色是