血管性痴呆病理生理学和诊断策略.docVIP

血管性痴呆病理生理学和诊断策略 　　血管性痴呆被用于描述与脑血管病相关的痴呆[1]。Hachinski等在1975年提出了“多发梗死性痴呆”的概念[2]。1993年Hachinski和Bowler等提出了血管性认知障碍（Vascular cognitive impairment，VCI）的概念，其中包括血管性痴呆（VD）、伴血管病变的阿尔茨海默病（AD）和不符合痴呆诊断标准的血管性认知障碍等[3]。目前血管性痴呆被认为是异质性的临床疾病实体，基于不同脑血管病亚型有着不同的血管性病理生理过程[4]。近期的国际性流行病学调查显示，血管性痴呆约占痴呆总患病率的30%[5]。一般认为血管性痴呆在痴呆中属于仅次于AD的类型。 　　发病机制和病理生理学 　　VD和脑血管病有共同的危险因素，包括年龄、男性、糖尿病、高血压病、心肌病和可能的同型半胱氨酸水平[6]。VD主要是由缺血性脑血管病造成的，也有少部分是出血性脑血管病造成。VD中单纯血管病导致的并不多见，常合并有神经系统退行性病变，特别是AD样病变[7、8]。VD也可以是全脑缺氧、缺血性损伤的结果，不可逆性认知功能损害常见于冠状动脉搭桥术后。颞动脉炎、结节性多动脉炎、原发性脑血管病、红斑狼疮、烟雾病、以及常染色体显性遗传脑动脉病伴皮质下梗死和脑白质病（CADASIL）等均可能导致VD[6]。 　　VD的主要病理类型包括：多发梗死性痴呆（或者皮层痴呆），关键梗死性痴呆和小血管病痴呆（或者皮层下VD、出血性痴呆）。轻度AD在合并小血管病变后迅速恶化[9]。卒中后VD通常在病理方面表现为多发性卒中后痴呆。病灶体积较小但是部位（如丘脑、前脑底部、尾状核等部位）重要的梗死也会导致VD的突然发生，称之为关键部位梗死性痴呆。皮层下缺血性VD病理表现为小血管病变导致腔隙性和不完全白质缺血的结果。尸检病理研究显示，痴呆患者中15%～34%有显著的血管性病变，有单独存在的也有合并AD病理的。这也是混合型痴呆（AD合并脑血管病）的病理基础[10]。 　　临床表现 　　VD的认知障碍等表现常在卒中发生后较短时间内迅速出现，以阶梯样方式进展。另一方面也有一些VD患者的卒中病史并不明确，逐渐进展，可能与AD混淆。VD的认知障碍程度也达到痴呆诊断标准要求，表现为记忆力和至少1项其他认知领域（如定向力、语言、实践、执行功能、视空间能力）的受损。这些损害足够严重而影响日常活动，并且持续存在，可用于鉴别痴呆与短期意识障碍，例如谵妄[11]。 　　VD的认知障碍被认为与AD等的认知障碍存在差异：一方面是某些VD的记忆障碍并不突出而容易被忽略；另一方面是VD的执行功能障碍比较突出，而对患者生活质量和工作能力产生较严重的影响[12]。VD还具有脑血管病的临床表现，特别是某些脑局灶性功能障碍的症状和体征。这些局灶性症状和体征与AD存在较明显的差异。VD也可能具有抑郁、焦虑和激越等神经精神症状，但一般比较轻微[13]。 　　VD的不同类型有不同的临床表现特点。卒中后VD（多发性卒中后痴呆被称为MID）的特点是突发局灶性神经缺损症状和体征，伴随皮层认知功能障碍，如失语、失用或者失认。MID相对不常见或者与静息性梗死相关，在每次发病之间有长的间期，波动严重。梗死和功能障碍的相关性不明确[14]。单一重要部位梗死性痴呆的临床特点根据病变在皮层或者皮层下区域的不同而不同，记忆障碍、执行功能障碍、意识模糊和意识水平的波动都可能发生。行为改变包括情感淡漠、缺乏自发性和持续性等 [15]。 　　皮层下缺血性血管性痴呆临床上突出的认知功能障碍特点是执行功能不全综合征，由于错误的目标形成、起始、计划和组织影响了日常生活的表现；抽象思维也受影响，但是记忆障碍要比AD轻微；认知相对完整；抑郁情绪、个性改变和情绪不稳常见。起病通常缓慢隐袭，一般没有急性卒中样的发病。常并发局灶性运动症状、步态障碍、尿失禁和精神运动缓慢[16]。混合性痴呆则可能发病缓慢，但有卒中后加重的阶梯样进展特点，其认知障碍兼具AD的特点，如记忆力严重者受损[15]。 　　辅助检查 　　VD的诊断有赖于辅助检查的支持和验证。这些检查主要涉及三个方面：（1）通过认知评测明确痴呆的诊断，将VD与非痴呆的血管性认知障碍进行有效区分；（2）通过影像学检查明确缺血性脑血管病变；（3）通过神经生化标记物、神经影像技术鉴别VD以及退行性病变导致的痴呆（主要是AD）[17]。在认知评测方面，MOCA量表比MMSE量表显示出更好的敏感度，有助于筛选出有认知障碍的受试者。应用临床痴呆量表（CDR≥0.5）对筛查痴呆的可靠性较高。 　　脑脊液和血液中的Aβ和tau蛋白是近年痴呆领域研究较深入的生物学标记物，主要用于VD与AD、VD与混合型痴呆的鉴别诊断[18]。 　　VD的PET脑代谢研究虽然较少，但却提示