2 昏迷2018春.pptVIP

* ※ 肢体运动 注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。 可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。 上肢坠落试验 下肢坠落试验 Kennedy征——瘫痪侧下肢外旋、足外展位 足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒。 去脑强直（decerebrate posture）——中脑损害致大脑与脑干联系中断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。 去皮层强直（decorticate posture）——弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。 （三）辅助检查 ●实验室检查 ●特殊检查 1、实验室检查 （1）完善血常规、尿常规、血糖、尿素氮、肌酐、血气分析、血氨、血电解质等检查 尿素氮、肌酐升高——尿毒症 血氨、转氨酶升高——肝性脑病 血糖升高、尿酮体阳性——糖尿病酮症酸中毒 血糖明显降低——低血糖昏迷 血碳氧血红蛋白升高——CO中毒 （2）脑脊液检查 对各种原因所致的颅内压增高有确诊意义 血性——SAH，脑出血 浑浊、白细胞增多、蛋白质升高、糖降低——细菌性脑膜炎 黄绿色、以淋巴细胞为主的白细胞增多、蛋白质升高、氯化物和糖降低——结核性脑膜炎 2、特殊检查 （1）心电图 应结合症状、体征对心梗、心律失常等做出判断，另外波形正常者不能排除疾病的可能 （2）脑电图：昏迷者为持续δ波 （3）CT、MRI：对颅内占位性昏迷包括颅脑损伤、脑出血的定位定性均有确诊意义 （四）鉴别诊断 需要解决的问题： 有无意识障碍？ 发生的意识障碍是不是“昏迷”? 类昏迷——假性昏迷、醒状昏迷及其它一些病症。 1、假性昏迷 意识并非真正丧失，不能表达和反应的一种精神状态 包括癔病性不反应状态 木僵 闭锁综合征 癔病性不反应状态 ①精神因素所致； ②起病突然，对外界刺激无反应； ③神经系统检查正常； ④暗示治疗可恢复常态。 木僵 ①常见于精神分裂症患者； ②不语不动，不饮不食，对外界刺激无反应，甚至出现大小便潴留； ③可伴有蜡样屈曲、违拗症等； ④夜间人静时可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答。 闭锁综合征 ①系脑桥基底部病变所致； ②大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，因此意识保持清醒，对语言的理解无障碍； ③双侧皮质脑干束与皮质脊髓束均损害，但动眼神经与滑车神经的功能保留，故能以开眼或闭眼表示“是”或“否”和周围人交流； ④第Ⅴ脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射存在。 2、醒状昏迷 觉醒状态存在、意识内容丧失的一种特殊的意识障碍 可见于去皮质状态 无动性缄默 植物状态 3、其它病症 晕厥 失语 发作性睡病 晕厥 一过性全脑灌注不足导致短时间意识丧失和跌倒，并随即自行恢复； 持续时间很短，典型晕厥发作很少超过20～30秒。 六、治疗和预后 1、昏迷的处理原则 尽力维持生命体征 进行周密的检查，确定意识障碍的病因 避免各内脏和脑部进一步损害 2、治疗措施 保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。 维持有效血循环，纠正休克。 颅压高者给予降颅压药物如20％甘露醇、速尿等。 控制高血压及过高体温。 预防或抗感染治疗。 如有癫痫发作，立即处理，用安定、鲁米那等。 纠正水、电解质紊乱，补充营养。 给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等。 给予促醒药物，如纳洛酮、醒脑静等。 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。 尽快明确病因，针对原发疾病进行病因治疗。 3、预后 通常代谢性和中毒性昏迷预后较好，外伤性昏迷次之，缺血-缺氧性昏迷预后最差，大多数昏迷的脑卒中患者死亡。 复习思考题 1、昏迷的概念 2、维持正常意识状态的神经解剖学基础 3、意识障碍的基本分类 4、觉醒状态障碍的分类及临床表现 5、脑死亡的概念及判定标准 6、植物状态的概念 7、熟悉颅内、外疾病昏迷病因分类 * * * * * * * * 五、昏迷的诊断与鉴别诊断 清晰的诊断思维程序 慎密全面的体格检查 及时合理的辅助检查 丰富的临床经验 昏迷诊断中应包括的内容： 是否昏迷；昏迷的程度；昏迷的原因 最终作出病因诊断 —明确昏迷的原发疾病 结构性损害 颅内病变导致双侧大脑半球弥漫性损伤，或者是脑干网状激活系统处病变或者该结构移位造成 代谢性或理化性因素 内源性或外源性毒素侵及双侧大脑半球，造成大脑功能紊乱 左基底节出血破入脑室系统1例 女性，37岁，孕30周，2017-4-16晚洗澡时突发昏迷入院 （一）病史及症状 了解昏迷发生的原因、诱因 确定昏迷前患者的状态 划定该患者昏迷的原发疾病范围 排除功能性疾病