问诊及病历书写 康世均 2016.pptVIP

姓名： 性别： 年龄： 手术日期： 术前诊断： 术中诊断： 手术名称： 手术医师： 助手： 护士： 麻醉医师： 麻醉方法： 手术时间 手术记录：手术经过、术中出现的情况及处理 签名 时间 手术安全核查记录 是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 手术清点记录 是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 术后首次病程记录 是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。另立专页记录。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 手术后须连续记录3天病程，并术后3天内要有术者或上级医师查房记录。 麻醉术后访视记录 是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视