分析之给药错误ppt课件.pptVIP

;准备灌肠;20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml的生理盐水，套好网套，放在配药室出门右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去给一个病人更换点滴。 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网套不见了，以为别人拿走了网套，就套上另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。 21:00与当事人一起上班的主管护师要去为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠封管液不见了，于是询问当事人，最后发现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。 ;结果;二、RCA分析的依据;三、成立RCA小组;四、事件调查;2、调查结果;3）调查当晚与当事人一起上班的主管护师，回忆当时正在病房进行其他操作，没有参与灌肠操作。后来要去为一输完点滴的病人封管时，发现肝素钠封管液不见了，于是询问当事人，最后发现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。遂与当事人立即报告值班医生及护士长。 4）调查科室其他护士，生理盐水肝素钠封管液配置后，均在瓶身注明日期、时间、药物名称，常规放置在配药室出门右手边台面上。;3、时间序列表;3、时间序列表;五、原因分析;2、5WIH（五次要因分析）;六、根本原因分析;七、怎样避免同类事件再次发生;八、效果评价