20例阔韧带巨大肌瘤临床分析与手术体会.docVIP

20例阔韧带巨大肌瘤临床分析与手术体会 　　【关键词】阔韧带巨大肌瘤；症状；诊断；手术 　　【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0320-01 　　所谓阔韧带内巨大肌瘤，即小骨盆内容纳不下的阔韧带肌瘤或宫颈肌瘤称较大肌瘤，继续生长伸入腹腔甚至或达足月妊娠子宫大小者称巨大肌瘤。在国内尽管肌瘤长至如此巨大尚不多见，然而近年来肌瘤的发病率在上升尤其生长快的巨大肌瘤，不仅使子宫变形移位，同时引起盆腹腔毗邻器官的变形移位，给手术带来一定困难和复杂情况。巨大阔韧带肌瘤，有真假之分，真性阔韧带肌瘤为宫体部肌瘤长入阔韧带内，肌瘤居盆腔腹膜外，对盆腔解剖影响较大，宫体上部肌瘤长入阔韧带内，右侧者可影响回盲部，长入左侧者可影响乙状结肠，使肠系膜向上移位，有时输尿管即位于肌瘤之上，宫体下部肌瘤像侧方发展，可使直肠受压，膀胱移位，若输尿管下段受压重，其上段可见扩张，由于肌瘤造成解剖上的变异，给手术带来困难。 　　1 资料： 　　1.1 2008年1月至2012年8月我院收治阔韧带巨大肌瘤20例，占同期妇科肿瘤的2.1%，年龄在23-50岁之间，平均年龄37.05岁。 　　1.2 临床表现：1例在孕前常规检查发现子宫右侧壁有一浆膜下肌瘤，直径约5cm，因无临床症状及月经异常，未予治疗，在医生建议下先妊娠分娩，后手术，但在妊娠5月时，患者出现尿频、尿急，继而发生难免流产，B超检查发现肌瘤明显增大，如孕6月大小，压迫子宫及膀胱，使子宫体严重变形偏向左侧，流产后因阴道流血不止，患者出现贫血，经保守治疗效果不佳，考虑肌瘤过大，影响子宫收缩，建议手术治疗。术中发现为右侧阔韧带真性肌瘤，瘤体血运丰富，血管怒张，宫体正常大小，偏左后方，整个瘤体占据盆腔达腹腔，因患者未生育，要求保留生育功能，故行保留子宫及患侧附件，肌瘤剔除术。尿频、尿急3例，误诊为宫颈肌瘤2例，肌瘤延伸压迫宫颈及阴道，因妇科检查及经阴道B超均认为宫颈肌瘤。月经不规律5例，腹部包块9例（其中2例为巨大包块，上界达剑突下缘，下界达左侧髂窝，压迫阴道及直肠，使患者感坠胀不适。 　　1.3 妇科检查：可触及盆腹腔有一实性包块，与子宫无明显界限，往往将子宫压迫一侧，触及不满意，包块直径约20cm，，活动受限，无压痛，其中有2例宫颈上移暴露困难，子宫触及不清。 　　2 术前确诊10例，2例盆腹腔包块未明确，8例误诊为卵巢肿瘤。其中原发性阔韧带肌瘤16例，假性阔韧带肌瘤3里，1里合并多发性子宫肌瘤；行阔韧带肌瘤剔除术8例，保留双侧附件行子宫全切除6例，行子宫及一侧附件切除术4例，行子宫肌瘤及阔韧带肌瘤剔除1例，有2例术中行输尿管探查并放置输尿管支架。有1例保留患者输卵管、卵巢，行子宫全切除术后第7天出现腹痛、高烧，形成盆腔脓肿，行二次手术治疗。其余均手术经过顺利，预后良好。 　　3 讨论：术前诊断要明确。目前影像学诊断技术明显提高，B超检查：阔韧带肌瘤大多数为平滑肌瘤，肿物大小不一，但均可见较完整的包膜回声，边缘较规整，内部可见为实性较强回声，肿物大者内部可见回声不均，多较致密，后方多有衰减，可见密集点状圃声，呈漩涡状分布，并可见播栏征竹，肿块与子宫壁关系虽密切，肿块与子宫不易分开，活动度一致，但分界清楚，子宫受压移位明显，可见到部分卵巢声像图，但巨大肿物无法显像。CT平扫显示欠佳，增强扫描有助诊断，在分辨脂肪、出血钙化成分具有优势。对肿瘤内的蛋白或玻璃样变形，合并子宫肌瘤，肿瘤形态不规则，体积过大，对盆腔器官的压迫推移，以及肠管和成像技术方面等因素的影响。B超和CT检查在显示肿瘤边界、与子宫分界，分辨肿瘤性质上都存在一定局限。MTI具有良好的软组织分辨率，多方位成像的特点，加上脂肪抑制技术，以及在显示正常与异常结构方面，阔韧带平滑肌瘤的部位、大小、包膜与子宫、卵巢的关系，并且与盆腔器官的关系明确显示，另外，可行肾盂静脉造影，明确两侧输尿管的走行及压迫情况，有助于术前准备，必要时放置输尿管支架，避免不必要的损伤。 　　4 手术体会：手术前根据阴道检查，结合B超、MRT、CT的检查，对肿瘤的部位，手术可能遇到的困难作一初步估计，因为阔韧带巨大肌瘤，以经腹部手术为主，必要时术前可放置输尿管支架，防止术中损伤输尿管。手术要点：阔韧带巨大肌瘤往往输卵管、卵巢爬行于之上，因肌瘤巨大，患者年轻，要求保留子宫及附件，即生育能力，故将输卵管、卵巢游离出来；圆韧带移位，被拉长变扁，可从宫底顺其走行追踪到腹股沟侧环圆韧带入腹股沟处，不难识别，切断圆韧带后，打开阔韧带前叶，行纵行切口近子宫侧，进入阔韧带内疏松组织，轻轻剥离，将肌瘤剥离出来，在剥离过程中从上往下，从外向内，近子宫侧，要注意子宫与肌瘤的关系，及子宫血管的部位，肌瘤与子宫是否有蒂连接，贴近肌瘤侧将其逐渐剥离而切下