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剖宫产术中难治性大出血临床治疗探讨 　　[摘要] 目的 观察子宫动脉上行支结扎及宫腔纱布填塞结合治疗产后出血的临床疗效。方法 将本院2009年7月～2012年7月剖宫产术中引起难治性产后大出血的37例患者的治疗方法，如按摩子宫，药物缩宫，子宫动脉上行支结扎术及宫腔纱布填塞术综合治疗，进行观察分析，评定疗效。结果 37例研究对象中，有35例患者经以上4步结合治疗，达到有效止血，保留了生育功能。1例死亡，1例切除子宫为保守失败。 结论 在按摩子宫，缩宫药物应用的基础上，进行子宫动脉上行支结扎术及宫腔纱布填塞术结合治疗难治性宫缩乏力性产后出血及胎盘因素引起的产后出血，是安全简便可行的。 　　[关键词] 子宫动脉上行支结扎；宫腔纱布填塞；宫缩乏力性产后出血；剖宫产术；B-lynch缝合术；改良B-lynch缝合术及补丁缝合法；子宫次全切除术 　　[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）03（a）-0191-03 　　产后出血是产科临床中最常见的一种疾病，也是过去产科死亡之首[1-3]，但是随着产科技术及新法接生的不断改进，现在已降至第三位，但是随着产科技术更新及剖宫产技术的发展，现在各医院剖宫产率也在升高，所以剖宫产术中的大出血发生率也在上升，而且这些出血非常难治，有时单靠手法按摩子宫及子宫收缩药物的应用起不到止血的目的，而且又不能盲目切除子宫，这就要求我们在临床中不断的寻求一些安全可靠的止血方法，针对出血的原因，在治疗宫缩乏力及前置胎盘的出血中采用：按摩子宫，药物缩宫，子宫动脉上行支结扎术及宫腔纱布填塞术综合治疗，取得了很好成效，现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2009年7月～ 2012年7月本院收治的37例剖宫产后大出血病例，年龄19～42岁，平均年龄26岁，其中初产妇7例，经产妇30例。其中19例为剖宫产再孕。37例产妇全部是在本院有指征的剖宫产分娩，术前诊断有1例是术前合并血小板减少，8例前置胎盘，其余患者是有剖宫产再孕史及其他产科指征的剖宫产。病例中出血的原因均为产后子宫收缩乏力及胎盘因素引起大出血。 　　1.2 诊断标准与治疗对象 　　产后出血的诊断标准：胎儿娩出后24 h内阴道出血量达到或超过500 mL者为产后出血。在胎儿娩出30 min内出血量达到或超过500 mL者定为治疗对象。收治的37例病例中，出血500～1 000 mL以上者8例；1 000～1 500 mL以上20例；1 500 mL以上的有9例，其中30例都有宫缩乏力表现，9例患者合并有前置胎盘及轻度植入。在胎盘部位出血活跃的地方，做“8”字，或补丁缝合后再填塞。 　　1.3 测量出血方法 　　本医院采取目测法、容积法、面积法和称重法，及血红蛋白测量法计算等相结合的方法综合计算出血量，争取在临床失血量的估计上达到相对准确。目测法：根据经验进行估量；容量法：量杯测量流于弯盘内的血液；称重法：事先称产包、敷料等质量，术后再称质量（平时根据医院常用止血纱垫及纱布的干重用湿重被减），前后相减所得结果的质量按血液比重1.05换算成毫升数；面积法：按浸润四层纱布敷料的面积测算，5 cm×5 cm计血量5 mL，10 cm×10 cm计血量10ml，15 cm×15 cm计血量15 mL，血红蛋白测量，在患者血容量补充正常的情况下，每下降10 g按失血量400 mL计算。其各种方法均有利弊，其中称重法较为准确，但术中对失血量的总的认识一定要多方面结合，收集全面，综合估计，利用快速测量出的血红蛋白值计算法来最终检验，术中出血估计是全国妇产科学者最不好掌握的问题，经临床验证，大多数医生在估计出血量会少于患者实际失血量，为了患者不失去最佳救治时机，所以采用以上多种方法综合估计。 　　1.4 术中常规处理 　　本院收治的37例产后出血患者中，术中先及时常规应用20 U缩宫素静点，后行人工剥离胎盘，这些人当中缩宫素应用平均为60 U，常规在术中肛塞米索前列醇0.2 mg，用药同时双手轻握子宫侧壁，有节律的轻轻挤压按摩子宫，促进收缩。若达到快速收缩（子宫硬，浆肌层出现皱纹，并有发白表现）并止血，则无必要再进行以下步骤处理，否则，立即决定行子宫动脉上行支结扎术及宫腔纱布填塞术进行处理。 　　1.5 腹腔内子宫动脉上行支结扎法 　　于剖宫产切口稍上或稍下方，用手握住子宫向一侧牵拉，用一号可吸收线，大圆针，进行缝合，从子宫的一侧稍夸子宫肌层在子宫壁一侧出针，再从子宫侧动脉静脉丛的最外侧的阔韧带无血管区向前穿过打紧，要缝入部分子宫肌层而又不要穿过子宫蜕膜，以免过多或过少组织影响止血效果。 　　1.6 宫腔纱布填塞法 　　宫腔过大或子宫过小肌层极薄时尽量不用此法。将物制宽6～8 cm，长1.0～1.5 m，