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培训护士护理文件书写中存在问题与对策 　　【摘要】 培训护士在书写护理文件中存在较多问题，我们针对问题提出相应对策：①改变传统带教观念，明确护理文件书写对护理工作的重要性；②培训护士上岗前，对护理文件书写重点强调；③书写护理文件由易到难；④开展对护士护理文件展评等，能大大提高培训书写护理文件的能力，为她们更好更快地适应临床护理工作提供有力的保障。 　　【关键词】 培训护士；护理文件；存在问题 　　文章编号：1004-7484（2013）-10-5704-01 　　护士培训期是护士从学校走入临床工作的加油站，培训护士对护理文件书写的掌握程度，直接影响到以后临床工作的质量。通过近年来我对培训护士书写的护理文件的分析发现，普遍书写护理文件能力较差，即使写也是敷衍了事，态度极不认真，这对以后适应临床工作形成了一定的影响。因此对我科的培训护士培训要求中，除了保留必须掌握的临床护理技能、护理理论等知识外，把护理文件书写作为一个重点在培训，贯彻于临床培训的始终，从而大大提高了培训护士书写护理文件的能力，为她们更快更好地适应临床工作提供有力的保障。 　　1 主要存在的问题 　　1.1 记录内容格式欠准确 护理文件的书写形式、内容和格式都有一定规范，最重要的一点是保证护理文件记录内容的准确性。例如体温单，它直接反映患者的生命体征变化和用药疗效，是医疗、护理工作中实施医疗护理行为的重要资料之一。所以要求体温单记录要准确，如果体温的记录及曲线绘制不准确可能会造成发热疾病的误诊，甚至可以造成传染性疾病的扩散或恶化，不利于医生调整治疗方案。因此，护理记录的各项内容要准确及时，为医生提供科学的诊断依据，以便有效地调整治疗方案。 　　1.2 记录与患者的实际情况不相符 如患者当天或几天无大便无处理方案和指导措施，造成对患者病情的描述用药及观察情况方面与患者实际情况及与医生的病历记录不相符。患者外出无记录，甚至提前书写护理记录现象，造成记录缺乏真实性。强调护生在书写时准确记录病人的真实情况。 　　1.3 记录项目欠完整 护理文件记录能有效反映对一个住院病人的护理服务全过程。护理文件记录每个项目都有严格的质量要求，不能缺项，一定要保证它的完整性。护理人员签名要用全称，记录时间要具体到分钟。在护理过程中，有时会因病人外出造成体温、脉搏、呼吸测量的缺漏现象，对缺漏的项目，应保持空缺，注明“病人外出”等字样，病人返回病房时再补测并记录，不可用虚假数据填补上去，不能反应病人的动态情况，使用虚假数据，可能给医生造成误导。 　　1.4 技术性欠佳 护理文件记录具有一定的专业技术性，护理人员要具备较强的观察和综合分析能力，有较好的基础理论知识和专业技术水平。记录内容要能真实反映病人的实际情况，文字语言表达要简明扼要准确。专业用语、医学术语要正确，不能用病人或家属的语言代替医学术语。 　　1.5 记录缺乏连贯性 护理记录缺乏连贯性表现在：患者出现的病情变化或用药后需进一步观察的，在护理记录中无相关内容的反应，对患者进行的健康教育、出院指导、患者的掌握程度无反馈[2]。如患者腹痛使用镇痛药后，无腹痛观察记录；患者术前、术中、术后无观察动态记录。 　　1.6 护理记录重点不突出 护理记录中主观描述的内容较多，有时不能突出重点，不够准确、客观；有时千篇一律。如：患者食欲佳、精神好、睡眠尚可、皮肤正常等，不能反应病人的个性特征。入院记录中缺乏入院时患者存在的护理问题及治疗的护理措施，如唇裂、腭裂、糖尿病、肾病无相关的饮食指导和安全措施的动态记录。出院指导，健康教育内容不全面，对患者的健康教育及出院指导常使用模糊、笼统的词语或三言两语简单了事，如定期复查，加强营养，注意休息而没有针对该疾病的康复、预防复发、复诊时间等知识做详细、具体指导记录。有时，对重点或特殊观察内容记录不及时，对患者所实施的护理措施及效果没有重点、具体反映出来。 　　1.7 法律意识不强 培训护士在护理文件书写时经常出现涂改现象，因此在指导培训护士护理文件书写时，强调记录中不要出现字体不清、涂改或剪贴现象是不能允许的。新颁布实施的《医疗事故处理办法》明确规定患者具有知情权，护理文件书写中的任何文字，是要负法律责任的。只有按规定规范、及时、准确、完整、真实地做好各项记录，即使是出现医疗纠纷，在法庭上也能够经得起原、被告及法官的查审。如果记录中出现错记、漏记、失真、涂改等现象，记录者将承担相应的法律责任。因此，护理记录具有较强的法律性。 　　1.8 部分培训护士缺乏工作的主动性 现在的培训护士大多数为独生子女，工作惰性大，只满足于完成老师布置的机械性、简单性的工作，缺乏书写文件的主动意识。因此，在平常培训工作中，要有意识培养培训护士的主动性。 　　2 方 法 　　为了进一步提高实习效果，针对以上情况，我们制定了一些具体