医事行政-试验室操作-成大医院临床医学研究中心.DOC

成 大 醫 院 醫 療 科 技 研 究 計 畫 申 請 書【醫事行政類-實驗室操作型研究計畫】第6版 2018/05/10修第PAGE1頁，共NUMPAGES1頁系統編號：2019請 填 數 字基本資料此頁列印，並簽章完畢後繳交至臨醫中心(門診大樓7樓7047室)以完成申請手續申請資格(請 勾 選)本院除醫師外之專任(院聘)醫事、醫學研究及行政人員，並具下列資格之一者：□具部定講師(含)以上資格者。□具護理長或組長(含)以上職位者。□三年內有以本院名義並以第一或通訊作者身分發表之原著論文。□院聘醫學研究人員。計畫名稱中文英文全程執行期限自108年01月01日起 至 108年12月31日止主持人相關資料計畫主持人姓名職稱任職機構成大醫院□總院 □斗六分院科部/系所計畫連絡人姓名： E-mail： 電話：(公) (宅) (手機) 通訊地址： 本計畫是否有進行下列實驗/研究：(除勾選“均無“選項外，其他須附相關實驗/研究同意文件或審查中證明之pdf檔上傳至申請系統)□均無 □人體試驗/人體檢體 □人類胚胎/人類胚胎幹細胞 □基因重組實驗 □基因轉殖田間試驗 □第二級以上感染性生物材料 □動物實驗本計畫主持人三年內是否有執行過科技部或其他計畫：□無 □有(資料請上傳至系統)本計畫主持人目前是否有執行(申請)中之科技部或其他計畫：□無 □有(資料請上傳至系統)備註：向本院新申請之研究計畫不得與曾執行或其他申請中之研究計畫重複申請經費說明上限40萬元實驗室消耗品編列金額： 元整非實驗室消耗品編列(如電腦相關耗材、紙張)金額： 元整統計分析諮詢費、研究個案受測(禮品)費、論文發表費、專家審查費、全民健保研究資料加值服務費、臨時工資費、臨床試驗病人之保險費等費用編列金額金額： 元整合計新台幣 元整計畫申請人簽章/日期：____________________指導或合作老師簽章/日期(申請人具部定教師資格者免簽)：___________________(無，則免簽)科部主管簽章/日期：____________________意見：請圈選優先推薦可推薦尚可推薦無意見不推薦此頁列印，並簽章完畢後繳交至臨醫中心(門診大樓7樓7047室)以完成申請手續審查迴避是否有需「迴避」之審查者(若有，請列舉)： 計畫主持人責任與義務計畫若獲通過，請主持人遵守以下規範，以免影響計畫之執行及下一年度計畫案申請。核准文件未能於申請時提交者，應檢附已送審之證明文件，並於兩個月內補正，計畫審查通過並公告後，於2月底前仍未補正者，應予撤銷。有關經費之支給標準暨報銷，應遵守政府有關規定及程序辦理。計畫主持人應於會計執行年度12月5日前報核完畢。主持人應於每年6月30日前完成已撥付款之支用百分比（實支金額/已撥付金額）達50%以上及繳交期中進度報告；未完成前述條件者，則停止撥付經費。主持人應於計畫執行結束後三個月內提出研究成果書面結案報告。未依規定時間內繳交報告者，停止其申請下年度院內研究計畫之資格。計畫主持人如在計畫執行期間內出國進修研究，時間以六個月為限；計畫主持人於計畫通過公告前離職，研究計畫視同終止；如於計畫通過公告後離職，應於離職前一個月依下列方式擇一辦理：（簽會臨床研究委員會、主計室）徵詢計畫共同主持人或協同主持人同意擔任其計畫主持人意願後，提出主持人變更申請。提出計畫終止之申請。但計畫執行超過六個月者仍應於當年度年底前繳交報告結案。當年度申請院內研究計畫通過者，若欲放棄計畫，應於計畫執行期間結束前三個月（9月底前）簽會臨床研究委員會同意，否則不得申請下年度院內研究計畫。計畫申請人簽章/日期：____________________指導或合作老師簽章/日期(申請人具部定教師資格者免簽)：___________________(無，則免簽)研究費用說明：（一）補助經費原則上用於統計分析諮詢費、核心實驗室代檢費、材料費和消耗品、研究個案受測(禮品)費、論文發表費、專家審查費、全民健保研究資料加值服務費、臨時工資費、臨床試驗病人之保險費及除核心實驗室以外之代檢費等。（二）說明欄請就該項目之規格、用途等相關資料詳