内科胸腔镜——胸腔积液鉴别.pptxVIP

;胸腔积液(pleural effussion);胸水的循环机制;渗出液产生机制;漏出液产生机制;[病因] 一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻等形成漏出液 二、胸膜毛细血管壁通透性增加 如胸膜炎症（结核、肺炎）结缔组织病、胸膜肿瘤 形成渗出液 ;三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病等，形成漏出液 四、胸膜淋巴引流障碍 如癌性淋巴管阻塞、淋巴管发育异常等，形成渗出液 五、外伤所致胸腔内出血、胸导管破裂，前者导致血胸、后者导致乳糜胸 ;临床表现;[诊断]胸腔积液的诊断步骤包括如下几个方面（一）明确有无胸腔积液（二）明确胸腔积液的性质 漏出液？ 渗出液？（三）明确病因;影像学表现;影像学表现;影像学表现;实验室检查 1.外观 2.气味 3.白细胞 ＜100×106／L为漏出液 ＞ 500×106／L为渗出液 4.红细胞 ＞100×109／L 为肉眼血性 胸水 5.病原体 6.细胞学 胸液找癌细胞的阳性率为40%-90%，平均约60%。而胸液沉淀细胞染色体阳性率达81% ; 7.蛋白质 蛋白定量 ＜30g／Ｌ为漏出液 ＞30g／Ｌ为渗出液 定性 Rivalta阴性为漏出 阳性为渗出 8.类脂物 乳糜胸液含中性脂肪、甘油三酯较多＞400mg／dl 9.葡萄糖 ; 10.酸碱度（PH）ph7.3 与感染关系 较大，PH7.4 癌性可能性较大或漏出液;12.前列腺素(PGE) 肺能合成PGE，肺癌患者胸液中PGE高于血浆中的PGE 13.细胞因子和免疫性检查 14. 肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）在恶性胸液的早期即可升高，且比血清更显著。若胸液CEA20ug/L或胸液/血清CEA1,常提示为恶性胸液，其敏感度约60%，特异性则90%以上。近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，端粒酶是近年备受重视的一种特殊的逆转录酶。诊断恶性胸腔积液的敏感性、特异性和正确性均超过90%。 ;胸腔漏出液和渗出液的特点;;渗出液;寻找胸腔积液的病因;Ⅲ结缔组织病及变态反应性疾病 1.风湿性胸膜炎 2.结缔组织病并发胸膜炎 3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎 Ⅳ其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎 2.乳糜性胸腔积液 3.血胸或血气胸 4.其他;15.其他辅助诊断检查 ①结核菌素皮内试验 ②胸水的病原学检查 ③经皮闭式胸膜活检 ④胸腔镜检查（不明原因胸腔积液诊断的“金标准”） ⑤开胸检查 ⑥CT检查 ⑦B超检查 ⑧胸膜活检;内科胸腔镜适应证;安全性评价;结核性胸膜炎;;恶性胸腔积液;恶性胸腔积液;;病理结果提示：粘液腺癌;病例二：;病例二;;37;明确诊断;肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸 ;肺炎旁胸腔积液及脓胸 ;继发于肺炎的肺炎链球菌性脓胸，其脓液多为黄色或黄绿色而粘稠。 化脓性链球菌脓胸，其脓液较稀薄而呈淡黄色。 金黄色葡萄球菌性脓胸，其脓液稠厚而带黄色，并有脓块形成形成。 铜绿假单胞菌性脓胸，其脓液呈淡绿色。 大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，其脓液常带有粪臭味。 厌氧菌性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败性脓胸，脓液常具有强烈的腐败恶臭味。 如为产气性细菌性脓胸，则形成脓气胸。;肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸;结缔组织病与变态反应疾病;结缔组织病与变态反应疾病;结缔组织病与变态反应疾病;其他原因的胸腔积液;近年对肿瘤细胞阳性胸积液的分析表明1%~5%是漏出液 原因为并发漏出液的疾病：心力衰竭、肾功能衰竭、深静脉血栓，肺不张致胸腔负压增加等 恶性胸腔积液24.4%~77.4%嗜酸性细胞增多，不支持嗜酸性细胞增多为良性积液的观点 内科胸腔镜 ?仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高 ?安全、少并发症、可行胸腔内治疗 45%胸膜病变无胸腔积液，胸膜转移性病变87%在脏层、47%在壁层。;48