永乐科技救助申请单.DOC

温州市永乐科技奖励医疗救助基金会资助申请表 PAGE 1申 报 须 知该资助申请表由温州市永乐科技奖励医疗救助基金会理事会制作并负责解释；项目选择：□永乐贫困眼病救助；□明眸工程；□唇腭裂救助；□其它：申报人应保证所有资料的真实性和完整性；本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助；永乐理事会负责 所有申报资料的审核和审批工作；得到基金会审批资助的患者或者项目资助款的拨付由基金会统一协调负责；对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，评审理事会将追索其所获得的全部医疗资助或者项目经费，情节严重者将依法追究法律责任；所有得到医疗资助的患者或其监护人以及项目办公室均有责任和义务为捐助人提供必要的文字、照片、影像等材料；申请人/监护人户口或身份证明复印件粘贴处：永乐基金资助申请登记表姓 名　性 别□男 □女出生年月　联系电话　身份证号码　家庭住址　监护人姓名　监护人住址　家庭经济状况 □享受当地城乡居民最低生活保障 □家庭人均年收入在低保标准100—150%之间 □当地政府确定的边缘贫困户本人或监护人申请 本人（或我的被监护人 ）保证以上基本情况属实，并希望获得康复救助，具体申请内容如下： □白内障复明手术 □角膜移植手术 □儿童先天性白内障\青光眼  □低视力康复治疗 □其他： 申请人签字： （本人已阅读并同意首页申报须知） 年 月 日（注：以上各栏由申请人填写，救助内容限选一项，遇“□”时，请在选择项打“√”）社区、村委意见经办人：联系电话： （盖章） 年 月 日乡镇/残联/民政部门意见经办人：联系电话： （盖章） 年 月 日医院审批意见 （盖章） 年 月 日 温州市永乐科技奖励医疗救助基金会资助告知书为推动医疗公益事业，温州市永乐科技奖励医疗救助基金会通过温州医学院附属眼视光医院等医疗机构，开展相关的慈善医疗救助活动，以所募善款让更多需要帮助的个人或群体受益；根据申报的求助申请，永乐基金本着人道、博爱、奉献的精神，综合考虑申请人的家庭情况和治疗情况，经过基金会评审，现决定对 （患者/项目名称）进行相应的资助；为了规范有效地使用救助基金，在申请人接受永乐基金会医疗资助之前，我们有义务将以下注意事项告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否接受此次救助基金：1、资助款数额：□手术费/项目全额资助；□ （大写）人民币；□其它：2、您所提供的患者资料，永乐基金会可以通过媒体对外公开使用；3、如果发现您提供的求助资料与实际情况不符，永乐基金会保留追回资助款的权利，并追究当事人法律责任；4、申请人的资助款原则上打入患者就诊医院或申请人的指定帐户；5、资助款只用于支付申请人所需的医疗救助，凭该申请人资助告知书和与资助款额对应的医疗/项目发票到永乐基金会办理资助款拨付手续；6、申请人或其监护人应及时向中国永乐基金会报告患者治疗或者项目进展情况，并积极配合永乐基金会安排的宣传采访活动；7、本次资助为一次性资助，如有社会爱心人士愿意定向为该患者或某一个项目捐款，永乐基金会保证将该定向资助款及时转拨给该患者或该项目，用于该患者的医疗救助或该项目运行费用。特别提示：资助款来源于社会爱心人士的无私捐赠，遵照捐赠人的意愿，只能用于医疗救助，务请珍惜！同时，社会捐赠款是有限的，仍需要申请人多方努力筹措解决一部分实际困难。在审批的资助