富良野住宅改修费助成要纲.DOCVIP

第１号様式（第７条関係）富良野市住宅改修費助成申請書（償還払い用）フリガナ保険者番号012294被保険者氏名被保険者番号生年月日明?大?昭　　　　年　　　月　　　日性　別男 ? 女負担割合１割?２割住所〒　　　　　　電話番号住宅の所有者被保険者との関係（　　　　　　）過去の住宅改修の有　　　　　無有　?　無施行業者名改修の内容□居室　　□廊下　　□トイレ　　□浴室　　□玄関　　□その他（　　　　　　　）□手すりの取付け　　　　　　　　　　　　　　　　　□段差または傾斜の解消□滑りの防止及び移動の円滑化のための床材の変更　　□洋式便器等への取替え、□引き戸等への扉の取替え