浅谈发育性髋关节发育不良诊疗概况.docVIP

浅谈发育性髋关节发育不良诊疗概况 　　本病以往一直被称为先天性髋关节脱位（congenital dislocation of the hip，CDH），Klisic于1989年建议将其改作发育性髋关节发育不良（Developmental Dysplasia of the Hip，DDH）或发育性髋关节脱位（Developmental Dislocation of the Hip，DDH），因为该病呈现一种动态的发育异常，可能会随着婴儿生长发育而好转或加重，因此脱位并非真正先天性的。此病是指由于髋臼先天性发育缺陷导致髋臼和股骨头对应关系不良，长期的应力异常而出现关节软骨退行性改变，股骨头半脱位，甚至局灶性坏死、严重骨关节炎的一种疾病。发育性髋关节脱位包括髋关节可复位和不可复位的脱位、易脱位及半脱位，以及新生儿及婴儿的髋发育不良（髋臼及股骨近端的骨发育不全）。 　　1.诊断方法 　　体格检查仍是早期筛查和诊断的重要手段之一。学步前幼儿常用体检方法包括：（1）患侧臀部增宽升高、臀纹和腹股沟褶纹不对称，整个下肢缩短或外旋；（2）股动脉搏动减弱甚至摸不到。因股骨头脱位后股动脉衬托消失，所以股动脉搏动减弱、股三角凹陷空虚；（3）Allis征阳性。患儿仰卧屈髋屈膝，两足平放床上，双踝靠拢可见双膝高低不等，低者为脱位侧，这是股骨头脱位上移所致；（4）Ortolani征或外展试验。患儿平卧，屈膝、屈髋各90°，检查者两手握住膝关节的同时外展外旋，正常幼儿双膝外侧面可触及床面，如不能触及床面说明内收肌紧张，称外展试验阳性。当外展至一定程度突然弹跳，则外展可达90°，称为Ortolani征阳性，是髋关节脱位最重要体征。（5）Barlow试验分两步：1.于股骨大粗隆部朝耻骨联合方向加压，脱位股骨头即可滑进髋臼；2.病儿平卧，屈髋90°并尽量屈膝，拇示指分开握病儿双大腿，将拇指放在病儿大腿内侧，四指放在大腿外侧，当拇指向小粗隆加压时，股骨头可经髋臼后唇脱位，解除拇指压力，股骨头又可自动弹回髋臼内。第一部可诊断脱位，第二部可验证是否有易脱位倾向。此法是新生儿普查时的重要检查方法。 　　2.治疗 　　治疗具有挑战性，方法因年龄而异。及早诊断和整复并保持复位状态，能给股骨头及髋臼的发育提供最佳的环境和时机，髋臼在复位后的几年中都有进一步发育的潜力，股骨头及前倾角也将会重塑，治疗本病的目标是：1.及早整复脱位；2.防止股骨头骨骺发生缺血性坏死；3.矫正残留的发育不良。 　　1.出生到6个月 　　1.1新生儿期 DDH在新生儿期诊断，最为理想；民间普遍认为用尿布将髋外展能预防新生儿期DDH，但新生儿期用三层尿布或用髋外展尿布对DDH治疗无益，相反会给父母产生错误的安全感； 　　保守治疗指征：有学者认为3岁以下儿童患者以保守治疗为主，对于保守治疗失败或年龄大于3岁的才使用手术治疗[1]。也有学者认为是否手术取决于病人的髋臼股骨头及局部病变程度，不可一味根据年龄进行治疗，一些患儿发育迟缓，体重偏低，即使年龄偏大，也可考虑现行保守治疗，如果失败，再行手术治疗。但张连海等[2]认为3岁以内儿童（尤其大于18个月以后），保守治疗股骨头坏死率较高。国内学者杨建平[3]曾对64例79髋保守治疗的患儿做了平均10.4年的长期随访，结果显示在患儿独立行走后，保守治疗复位者，股骨头坏死率高达57%。潘少川[4]也认为18个月-3岁的患儿应采取手术治疗。 　　牵引治疗：潘少川[5]不主张对多数病例牵引，但年龄接近2岁或髋关节较僵硬难以复位者，牵引可能有益，而且牵引一般不超过两周，以免引起废用性萎缩导致复位时发生骨折。而也有学者认为牵引可达到3-6周；Tynn T.Staheli认为临床多数病例不给予牵引。 　　1.2 1个月到6个月 pavlik吊带可用于不同程度的新生儿期髋发育不良，尽管其它吊带亦可买到（如Von Rosen 支具或 Frejka枕），而Pavlik吊带仍在世界范围内广泛使用；该法使双髋呈屈曲外展位，并防止伸髋及内收，不但能促进髋臼发育，也促进已脱位的髋关节自行复位。它适用于Ortolani 征阳性的新生儿，以及有髋关节发育不良、半脱位或脱位的1-6个月的婴儿。 夜间夹板 髋关节复位并稳定后，继续用夜间夹板固定以促进髋臼发育，直至X线片正常。单纯外展夹板费用低且患儿容易穿戴。 　　打石膏 　　2. 6-18个月 大于6个月，难以佩戴支具及吊带，失败率高。此年龄组多数可行手法复位，然后以髋人字石膏固定。随股骨头向外上脱位，内收肌可有不同程度的挛缩而影响手法复位。目前对多数病例不主张牵引，但年龄接近2岁或髋关节较僵硬难以手法复位者，牵引可能有益。北美小儿外科协会的研究表明，只有5%的成员在进行闭合复位前使用双下肢牵引[6]。Yamada 等[7]提出对于18 个月前的