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慢性肺源性心脏病临床诊断及治疗 　　【中图分类号】 R541 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0049-01 　　1 病因 　　老年肺心病的病因可分为4类： 　　1.1 慢性支气管、肺部疾病最常见。慢性阻塞性肺病（COPD）是我国肺心病最主要的病因。其他如支气管哮喘、重症肺结核、支气管扩张、尘肺、间质性肺疾病等。 　　1.2 严重的胸廓畸形如严重的脊椎后、侧凸，脊椎结核，胸廓成形术，严重的胸膜肥厚。 　　1.3 肺血管病变如肺栓塞，特发性肺动脉高压等。 　　1.4 其他神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎、肌营养不良和肥胖伴肺通气不足，睡眠呼吸障碍等。 　　2 临床表现 　　本病为长期慢性经过，逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。 　　2.1 肺、心功能代偿期（包括缓解期） 　　本期主要临床表现为慢性阻塞性肺气肿。表现为咳嗽、咳痰、喘息、活动后感心悸、气短、乏力和劳动耐力下降。体检有明显肺气肿体征，颈静脉充盈，桶状胸，呼吸运动减弱，语音震颤减弱，呼吸音减低，呼气延长，肺底听到哮鸣音及湿音，心浊音界缩小，心音遥远，肝浊音界下降，肝大伴压痛，肝颈静脉反流阳性，水肿和腹腔积液等，常见下肢水肿，午后明显，次晨消失。肺动脉瓣区可有第二心音亢进。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，提示有右心室肥大。膈下降，使肝上界及下缘明显地下移，应与右心衰竭的肝淤血征相鉴别。 　　2.2 肺、心功能失代偿期（包括急性加重期） 　　本期临床主要表现以呼吸衰竭为主，或有心力衰竭。 　　2.2.1 呼吸衰竭 常见诱因为急性呼吸道感染，多为通气障碍型呼吸衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭），低氧血症与高碳酸血症同时存在。低氧血症表现为胸闷、心慌、气短、头痛、乏力及腹胀等。当动脉血氧饱和度低于90%时，出现明显发绀。缺氧严重者出现躁动不安、昏迷或抽搐，此时忌用镇静或催眠药，以免加重二氧化碳潴留，发生肺性脑病。高碳酸血症表现为皮肤温湿多汗、浅表静脉扩张、洪脉、球结膜充血水肿、瞳孔缩小，甚至眼球突出、两手扑翼样震颤、头昏、头痛、嗜睡及昏迷。这是因二氧化碳潴留引起血管扩张、毛细血管通透性增加的结果。当严重呼吸衰竭伴有精神神经障碍，排除其他原因引起者称为肺性脑病。 　　2.2.2 心力衰竭 肺心病在功能代偿期只有肺动脉高压及右室肥厚等征象，而无心力衰竭表现。失代偿期出现右心衰竭、心慌、气短、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，甚至全身水肿及腹腔 　　积液，少数患者还可伴有左心衰竭，也可出现心律失常。 　　3 诊断依据 　　3.1 有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病。 　　3.2 有慢性咳嗽、咯痰症状及肺气肿体征，剑突下有增强的收缩期搏动和（或）三尖瓣区心音明显增强或出现收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音明显亢进（心肺功能代偿期）。 　　3.3 胸部X线诊断（1）右下肺动脉干扩张：横径=1.5cm.经动态观察后动脉干横径增宽达2mm以上。（2）肺动脉段凸出，高度=3mm.（3）中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比，呈“残根状”。（4）右前斜位圆锥部凸出高度=7mm。（5）右心室增大（结合不同体位判断）。具有（1）至（4）项中两项以上或（5）1项者可诊断。 　　3.4 心电图检查（1）主要条件：额面平均电轴=+90°；重度顺钟向转位V5R/S=1； RV1+SV5〉1.05mv；肺型P波：P波电压=0.22mv；或电压=0.2mv，呈尖峰型；或低电压时P波电压〉1/2R波呈尖峰型；P电轴=+80°。（2）次要条件：肢体导联普遍低电压；完全或不完全性右束支传导阻滞。具有1项主要条件即可诊断，两项次要条件者为可疑。 　　3.5 超声心电图检查（1）主要条件右心室流出道内径=30mm.右心室内径=20mm.右心室前壁的厚度=5.0mm，或者前壁搏动幅度增强者。左/右心室内径比值〈2.右肺动脉内径=18mm，或肺动脉干=20mm.右心室流出道/左心房内径比值〉1.4.肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低平或〈2mm，有收缩中期关闭征等）。三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者。二尖瓣前叶曲线幅度低，CE〈18mm，CD段上升缓慢，延长；呈水平位元或有EF下降速度减慢，〈90mm/秒。凡有胸肺慢性疾病的患者，具有上述二项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病。 　　3.6 右心导管检查有条件时可作漂浮导管检查，静息状态下肺动脉收缩压〉4kPa（30mmHg），平均压〉2.6kPa（20mmHg）作为早期肺心病诊断依据；平均肺动脉压〉4kPa（30mmHg）则应考虑肺动脉高压伴右心室肥厚。 　　3.7 心电向量图检查显示右心室及右心房增大图